Coma hipoglikemiaPENGERTIAN

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 mg/dL ,atau kadar glukosa darah , 100 mg/dL sebanyak 3 berturut turut ,pemantauan GDs setiap 2 jam ,dengan protocol sesuai diatas ,bila GDs >200 mg/dL pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %6) Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut ,pemantauan GDs setiap 4 jam ,dengan protocol sesuai diatas .bila GDs > 200 mg/dL pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0.9 %7) Bila GDs > 200 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut ,slinding scale setiap 6 jam :GD ---- RI( mg/dL ) (unit, subkutan )350 20

8) bila hipoglikemia belum teratasi ,dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti ; adrenalin ,kortison dosis tinggi ,atau glikagon 0,5-1 mg IV / IM ( bila penyebabnya insulin )9) bila pasien belum sadar ,GDs sekitar 200 mg / dL .hidrokortison 100 mgper 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam ,cari penyebab lain penurunan kesadaran

Pengelolaan HipoglikemiaStadium permulaan (sadar) : Beril larutan gula murni 20-30 gram (2 sendok makan) atau sirop/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet / gula diabetes) dan makanan yang mengandung hidrat arang (karbohidrat) Stop obat hipoglikemik(OAD) sementara Pantau KGD 1 2 jam Pertahankan KGD 200 mg/dL (apabila sebelumnya tak sadar) Cari penyebabStadium lanjut (koma hipoglikemia) Penanganan harus cepat Berikan larutan dextrose 40 % sebanyak 2 flakon melalui vena setiap 10-20 menit, (atau glukagon 0,5 1 mg iv/im, bila penyebabnya insulin) pantau KGD tiap 30 menit. Bila pasien belum sadar, KGD < 100 mg/dL ulangi suntik 50 ml Dextrose 40 %. Bila belum sadar, ulangi suntik 50 ml Dextrose 40 %. Bila belum sadar KGD 200 mg/dL : suntik hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 ja, dan Manitol iv 1,5 2 gram/kgBB setiap 6 8 jam. cari penyebab lain kesadaran menurun. Bila hipoglikemia belum teratasi, berikan antagonis insulin seperti adrenalin, kortison dosis tinggi atau glukagon 1 mg iv/im Berikan cairan dekstrose 10 % per infus 6 jam per kolf untuk mempertahankan glukosa darah dalam nilai normal atau di atas normal disertai pemantauan gula darah secara intensif

Terapi:Penatalaksanaan Terapi Hipoglikemia1. Pisang / roti / karbohidrat kompleksBila gagal ke no 22. Teh gula / tetesi gula kental atau madu dibawah lidahBila gagal ke no 33. infuse martos ( maltose 10%) atau glukosa 10% bila belum sadar dapat diulang 25 CC glukosa 40% setiap jam (sampai sadar) dan dapat diulang sampai enam kali . gunakan rumus 1.2.3Injeksi gula 40% IV 25 ml (encerkan dua kali) Rumus 1 : Diberikan 1 flash bila kadar gula darah 60 -90 mg/dlRumus 2 : Diberikan 2 flash bila kadar gula darah 30 60 mg/ dlRumus 3 : Diberikan 3 flash bila kadar gula darah < 30 mg / dl4. Injeksi metilprednisolon 62,5 125 mg IV diulang serta dikombinasi fenitoin 3 x 100 mg IV atau fenitoin oral dengan dosis 3 x 100 mg sebelum makan5. Bila perlu, injeksi efedrin (bila tidak ada kontraindikasi jantung, dll) 25 50 mg atau injeksi glucagon 1 mg IMCONTOH KASUSNy K ( 45 thn) mengalami koma hipoglikemia dengan kadar glukosa 20 mg/dl. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus seperti diatas.Jawab: diberi bolus 3 flakon glukosa 25 ml 40%, kadar glukosa akan menjadi 20 + 75 (1 flakon dapat menaikkan glukosa darah 25 -50 mg/dl) = 95 mg/dlKadar glukosa 30 60 mg/dl Karena 95 mg / dl masih kurang dari 120 mg/dl maka diberi lagi 1 flakon setiap 30 menit sampai 2 x, Jadi kadar glukosa akan menjadi 95 + 50 = 145 mg/ dlCatatan otak memerlukan glukosa paling tidak 6 gram setiap jamnya, jangan sampai hipoglikemia memberikan kerusakan otak yang ireversibel.

Gejala dan tanda klinis :

Stadium parasimpatik : lapar,mual,tekanan darah turun.

Stadium gangguan otak ringan : lemah lesu ,sulit bicara, kesulitan menghitung sementara.

Stadium simpatik : keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar.

Stadium gangguan otak berat : tidak sadar,dengan atau tanpa kejang.

Faktor-faktor penyebab hipoglikemia adalah:

1. Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pankreas sehingga menurunkan kadar gula darah secara cepat

2. Dosis insulin terlalu tinggi yang diberikan kepada penderita diabetes untuk menurunkan kadar gula darahnya.

3. Kelainan pada kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal.

4. Kelainan pada penyimpanan karbohidrat atau pembentukan glukosa di hati.

Hipoglikemia yang tidak berhubungan dengan obat dapat dibagi menjadi:

1. Hipoglikemia karena puasa, dimana hipoglikemia terjadi setelah berpuasa.2. Hipoglikemia reaktif, dimana hipoglikemia terjadi sebagai reaksi terhadap makan, biasanya karbohidrat.Puasa yang lama bisa menyebabkan hipoglikemia hanya jika terdapat penyakit lain (terutama penyakit kelenjar hipofisa atau kelenjar adrenal). Cadangan karbohidrat di hati bisa menurun secara perlahan sehingga tubuh tidak dapat mempertahankan kadar gula darah.

Mekanisme Patofisiologi HipoglikemiaHipoglikemia merupakan keadaan dimana kadar gula dalam darah itu dibawah normal. Hal ini diakibatkan pelepasan berlebihan insulin oleh pancreas serta kelainan pembentukan glukosa di hati. Jadi, hipoglikemia ini berkaitan dengan mekanisme glikogenesis pada tubuh.

Tahap glikogenesis yaitu pembentukan glikogen dari glukosa. Tahap pertama yaitu alfa-D-glukosa dengan ATP melalui enzim glukokinase dan heksokinase, akan menghasilkan glukosa 6 fosfat dan ADP. Tahap kedua glukosa 6 fosfat ini melalui proses dengan enzim fosfoglukomutase akan menjadi glukosa 1 fosfat. Tahap ketiga glukosa 1 fosfat dan UTP (Uridin Tri Pospat) akan menghasilkan UTP-glukosa dan piroposfat (Ppi). Tahap empat UDP glukosa dan glikogen primer akan menghasilkan glikogen tidak bercabang. Tahap lima enzim glikogen sintetase membentuk ikatan alfa 1,4 glikosidik (rantai lurus) dari glikogen. Tahap terakhir enzim pencabang (branching enzyme) akan membentuk ikatan alfa 1,6 (rantai cabang) dari glikogen.

Glikogenesis merupakan pembentukan glikogen dari glukosa yang dikonversi. Glikogen bisa menjadi sumber energi dan sangat erat kaitannya dengan kondisi fisik dan emosional. Insulin glikogen disintesis melalui stimulus defosforilas dari sintesis glikogen.

Terjadinya hipoglikemia adalah ketika pembentukan glukosa atau glikogen yang (glikogenesis) tanpa disertai dengan proses glikogenolisis yang merombak glukosa. Akibatknya, insulin terus terpacu untuk bertambah stimulusnya sehingga mengakibatkan penderita hipoglikemia mengalami gula darah rendah. Hipoglikemia terjadi karena gula sangat cepat diserap sehingga merangsang pembentukan insulin yang berlebihan. Kadar insulin yang tinggi menyebabkan penurunan kadar gula darah yang cepat.

PatofisiologiSeperti sebagian besar jaringan lainnya, matabolisme otak terutama bergantung pada glukosa untuk digunakan sebagai bahan bakar. Saat jumlah glukosa terbatas, otak dapat memperoleh glukosa dari penyimpanan glikogen di astrosit, namun itu dipakai dalam beberapa menit saja. Untuk melakukan kerja yang begitu banyak, otak sangat tergantung pada suplai glukosa secara terus menerus dari darah ke dalam jaringan interstitial dalam system saraf pusat dan saraf-saraf di dalam system saraf tersebut.Oleh karena itu, jika jumlah glukosa yang di suplai oleh darah menurun, maka akan mempengaruhi juga kerja otak. Pada kebanyakan kasus, penurunan mental seseorang telah dapat dilihat ketika gula darahnya menurun hingga di bawah 65 mg/dl (3.6 mM). Saat kadar glukosa darah menurun hingga di bawah 10 mg/dl (0.55 mM), sebagian besar neuron menjadi tidak berfungsi sehingga dapat menghasilkan koma.

Penatalaksanaan Medis Hipoglikemi

Klien sadarKlien Tidak Sadar- Beri larutan gula murni 20-30 g- Minum gula-gula( bukan pemanis pengganti gula atau gula diit/ gula diabetes)- Obat DM stop sementara- Pantau glukosa darah 1-2 jam- Pertahankan gula darah 200 mg/dl( apabila sebelumnya tidak sadar)- Cari penyebab hipoglikemia. Injeksi 50cc dextrose 40% bolus( atau glukosa 0,5-1 mg iv/im, bila penyebabnya insulin) Klien belum sadarGD masih < 100mg/dlUlangi suntik 50ml glukosa 40% Pantau GD setiap jamKlien belum sadarUlangi suntik 50 ml glukosa 40% Pantau gula dara setiap jamBelum sadar & GD