syarat kelengkapan pencairan dana hibah bupati jepara.docx

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH UANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR KHOLIQ, S.Ag

No. Identifikasi KTP : 3320150704680003

Alamat : RT 01 RW 04 Desa Bulungan Kecamatan Pakis Aji Kab. Jepara

Jabatan : Kepala Madrasah

Bertindak untuk dan atas nama : Kepala Madrasah MTs Miftahul Huda Bulungan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat Kabupaten Jepara yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi,

Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;3. akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah

Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku ;

4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Jepara, 21 Mei 2014 Penerima Hibah

(NUR KHOLIQ, S.AG)

SURAT PERYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL




Alamat : RT 01 RW 04 Desa Bulungan Kecamatan Pakis Aji Kab.Jepara



Dalam rangka pemberian hibah untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat Kabupaten Jepara dari Pemerintah Kabupaten Jepara dengan ini saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan Madrasah Tsanawiyah Miftahul Huda Bulungan tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.


(NUR KHOLIQ, S.AG)

SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB




Alamat : RT 01 RW 04 Desa Bulungan Kecamatan Pakis Aji Kab.Jepara



Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggung jawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


( NUR KHOLIQ, S.Ag)

SURAT PERYATAAN SANGGUP MEMBUAT LPJ HIBAH 2013




Alamat : RT 01 RW 04 Desa Bulungan Kec. Pakis Aji

Kab.Jepara



Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya sesuai Peraturan Bupati Jepara Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, maka saya sanggup untuk membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) sebagaimana kegiatan tersebut di atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


( NUR KHOLIQ, S.Ag)

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN BELANJA HIBAH BERUPA UANG/ BARANG/ JASA

Nama Penerima : NUR KHOLIQ, S.Ag

Alamat Lengkap : RT 01 RW 04 Desa Bulungan Kec. Pakis Aji Kab.Jepara

NO URAIAN KEGIATAN / PENGGUNAAN JUMLAH (RP) KETERANGAN

1. Membeli Batu Belah 1.800.000

2. Membeli Pasir 3.000.000

3. Membeli Batu Bata 3.000.000

4. Membeli Bambu 2.000.000

5 Membeli Papan kayu Randu 2.400.000

6 Membeli Ready Mix K250 22.000.000

7 Sewa Concrete Pump 3.800.000

JUMLAH 40.000.000

Jepara, 21 Mei 2014 Pemohon,

( NUR KHOLIQ, S.Ag)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertandatangan di bawah ini:



Bertindak untuk dan atas nama : Kepala Madrasah Tsanawiyah Miftahul Huda Bulungan

Alamat : RT 1 RW 4 Desa Bulungan Kecamatan Pakis Aji - Jepara

Nomor KTP : 3320150704680003

Telepon/ HP/ Fax : (0291) 4297107 / 081390454255

E-mail : [email protected]

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah:

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang diterima.

2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah disetujui.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.


( NUR KHOLIQ, S.Ag)

Nomor : MTs.MH/032/PP.01.1/230/V/2014 Jepara, 21 Mei 2014Sifat : PENTINGLampiran : -Hal : Laporan Penggunaan Belanja Hibah Tahun 2014

Sehubungan dengan Belanja Hibah tahun 2014 yang telah kami terima sebesar Rp 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah) yang peruntukannya pembangunan ruang kelas baru Madrasah Tsanawiyah Miftahul Huda Bulungan kecamatan Pakis Aji Kabupaten Jepara, berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Belanja Hibah. Adapun jumlah bantuan hibah yang kami terima/ saya terima adalah sebesar Rp 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah) untuk Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah Tsanawiyah Miftahul huda Bulungan..

Laporan penggunaan belanja hibah telah disusun sesuai dengan fakta kejadian dan bukti-bukti yang dapat dipertanggung jawabkan.

Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja hibah, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaan oleh instansi pengawasan fungsional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.


( NUR KHOLIQ, S.Ag)

Tembusan Kepada Yth :

1. KABAGKESRA Kabupaten Jepara;2. Petinggi/Lurah;

3. Arsip

Kepada:YTh. Bupati c.q KABAGKESRAKabupaten Jepara

Di Jepara

Nomor : MTs.MH/032/PP.01.1/230/V/2014 Jepara, 21 Mei 2014Sifat : PENTINGLampiran : Satu BendelHal : Permohonan Pencairan Dana Hibah Tahun 2014

Sehubungan dengan adanya Belanja Hibah tahun 2014 untuk penambahan ruang kelas baru madrasah Tsanawiyah Miftahul Huda Bulungan Kecamatan Pakis Aji Kabupaten Jepara sebesar Rp 40.000.000,- (Empat Puluh Juta Rupiah) , maka kami memohon untuk pencairan dan tersebut ke Lembaga kami untuk segera kami pergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk kelengkapannya bersama ini kami lampirkan :

1. Rencana penggunaan Dana Hibah sebesar Rp. 40.000.0002. Surat Pernyataan tidak terjadi Konflik Internal bermaterai Rp. 6.0003. Surat pernyataan Tanggungjawab Penerima Hibah Bermaterai Rp.6.0004. Pakta Integritas Penerima Bantuan Hibah bermaterai Rp. 6.0005. Surat Pernyataan Sanggup membuat LPJ setelah cair paling lambat 1 bulan

bermaterai Rp. 6.0006. Foto Copy Rekening7. Foto Copy KTP8. Arsip Proposal

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya, kami ucapkan terima kasih.


( NUR KHOLIQ, S.Ag)

Kepada:YTh. Bupati c.q KABAGKESRAKabupaten Jepara

Di Jepara

syarat kelengkapan pencairan dana hibah bupati jepara.docx

Documents