surat+kuasa

Upload: jody-felizio-chandra

Post on 03-Mar-2016

3 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a: dr. Jody FelizioNo. KTP: 3603280301940002Alamat Rumah : Jl. Gunung Atlantik no. 79, Taman Diponegoro, Lippo Karawaci, Tangerang, Banten, 15811Yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Memberi kuasa kepada : Nama: dr. Imam Tongku Padesma RitongaNo. KTP: 3275021204920015Alamat: Jl Kenanga IV No. 04 Jaka Permai RT 08/06 Jaka Sampurna, Bekasi Barat, Jawa BaratYang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili : Mengambil Surat Tanda Registrasi Dokter dari Konsil Kedokteran Indonesia

Jakarta, 12 Januari 2015Penerima Kuasa

dr. Imam Tongku PadesmaPemberi Kuasa

Materai 6.000

dr. Jody Felizio