Nomor

: -Lampiran: Satu Berkas

Perihal

: Permohonan Dispensasi IC3 & TOEIC

Kepada

Yth. Pembantu Rektor I

Universitas Brawijaya

Dengan ini disampaikan dengan hormat bahwa saya:

Nama

: Dwi Setyo PurnomoNIM

: 115070201131003Program Studi : PSIK ( Program Studi Ilmu Keperawatan )

Fakultas : Kedokteran

Dengan ini saya mengajukan dispensasi validasi TOEIC. Bersama ini saya lampirkan bukti pernah mengikuti tes TOEIC. Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenaan Bapak untuk memberikan dispensasi.

Demikian surat permohonan yang saya buat, atas perhatian dan perkenaannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Malang, 14 Mei 2015Kasubag

Pemohon

Fakultas Kedokteran UB

Dewi Susanti, SE,M,SA

Dwi Setyo PurnomoNIP 197212222005012002

NIM 115070201131003