surat undangan dan notulen

226
SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Upload: others

Post on 19-Nov-2021

31 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

SURAT UNDANGAN

DAN

NOTULEN

Page 2: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN
Page 3: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN
Page 4: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN
Page 5: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN
Page 6: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN
Page 7: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR HADIR

Page 8: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN
Page 9: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN
Page 10: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

LAPORAN

PEMBENTUKAN

TIM

Page 11: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

LAPORAN PELAKSANAAN PEMBENTUKAN /REVISI TIM KERJA ZONA

INTEGRITAS (Zl) MENUJU WILAYAH BEBAS KORUPSI (WBK) DAN WILAYAH

BIROKRASI BERSIH DAN MELAYANI (WBBM) Dl PENGADILAN TINGGI AGAMA MALUKU UTARA

A. Dasar

Peraturan Menteri pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia

Nomor 52 tahun 2014 tentang Pembangunan Zona Integritas menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan

Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM) di Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara.

B. Maksud dan Tujuan

Melakukan Pembentukan Tim kerja dalam membangun Zona Integritas Menuju Wilayah Bebas

Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih dan Melayani (WBBM)

Tujuan Pembentukan Tim tersebut adalah untuk mempermudah proses pembangunan Zona

Integritas Menuju Wilayah Bebas Korupsi (WBK) dan Wilayah Birokrasi Bersih Melayani (WBBM).

C. Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan pembentukan / Revisi Tim kerja Pembangunan zona Integritas Pengadilan Tinggi Agama

Maluku Utara dilaksanakan di Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara lantai 2 pada jam 09.00 sampai

dengan jam 12.00 Wit oleh seluruh Hakim Tinggi, Pejabat Struktural dan Fungsional Pengadilan Tinggi

Agama Maluku Utara. Pemilihan Tim kerja mengacu kepada Pedoman / Mekanisme penentuan Tim

kerja pembangunan zona Integritas dan Penyusunan tim kerja dengan memperhatikan hal -hal berikut:

1. Pembentukan Tim untuk melakukan Pembangunan Zona Integritas Menuju WBK/WBBM;

2. Penentuan anggota Tim selain pimpinan dipilih melalui prosedur/mekanisme yang jelas.

Hasil dari Pemilihan Tim Kerja adalah sebagai berikut:

Ketua Pembangunan Zona Integritas

Dr. H. Chazim Maksalina, M.H.

Area I Manajemen Perubahan

I. Koordinator

- Drs. H. Arifin, M.H.

II. Anggota

- Drs. Usman, S.H,M.H.

- Dr. H.M. Faishol H, S.H., M.H.

- Drs. H. Moch. Chamim, M.H

- Drs. Irssan Alham Gafur, M.H.

- Ayatullah Khomeini, S.H.

- Mira Buamona, S.Kom.

- Faizah, S.Ag.

Area II Penataan Tata Laksana

I. Koordinator

- Drs. Abd. Khalik, S.H.,M.H.

Page 12: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

II. Anggota

- Drs. Ibrahim Labungi

- Jasmani Lamasa, S.H.

- Usman S, S.H.

- M. Taufik Soleman, S.H.

- Dra. Hj. Jumantan

- Rizki Dahlan, S.H.

- Ikram Muhammad, S.H.

Area III Penataan Sistem Manajemen SDM

I. Koordinator

- Abdul Rifai, S.HI

II. Anggota

- Kahpi Manilet, S.Ag.

- Ida Fitri, S.E.

- Nurzannah, S.E.

- Febry Adiyantoro, S.Sos.

- Masrida, S.E.

- Irawan Mahardika. S.Kom

- Muhammad Agus H, S.Kom

Area IV Penguatan Akuntabilitas Kinerja

I. Koordinator

- Drs. H. Marwan, M.H.

II. Anggota

- Drs. H. M. Thahir Hi. Salim, M.H.

- H.M. Ali Syarifuddin Mas’Ud, Lc, S.H., M.Ag

- Syafrudin, S.Ag.

- Ahmad Saman, S.H.I.

- Hidayat, S.H.

- Bramantya.I. Kharisma , S.E.

- Ardi Irawan

Area V Penguatan Pengawasan

I. Koordinator

- Drs. A. Abdul Hadi, S.H., M.H

II. Anggota

- Drs. M. Gapuri, S.H., M.H.

- Mansur, S.H.

- Zainudin Arsyad, S.H.I.

- Lutfi Muhamad Ramdan

- Muhdar H. barham

Page 13: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

- Ali Umar

Area VI Penguatan Kualitas Pelayanan Publik

III. Koordinator

- Dra. Hj. Biva Yusmiarti, M.A.

IV. Anggota

- Drs. Suryadi, S.H., M.H.

- Nuraini Warnangan

- Iksan Taher, A.Md.

- Arifandi Kadir

- Meilawati Lestari, S.H.

- Zakirullah. B. Rowo

Setelah rapat pemilihan selesai, Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

bahwa menurut mekanisme penentuan Tim Kerja, nantinya Tim Kerja

melalui Surat Keputusan Ketua Pengadilan Tinggi

Tim Kerja yang telah terpilih agar terus aktif melaksanakan Program

Integritas tahun 2021 baik itu penyempu

Zona Integritas.

Ali Umar

Kualitas Pelayanan Publik

Koordinator

Dra. Hj. Biva Yusmiarti, M.A.

Suryadi, S.H., M.H.

raini Warnangan, S.E.

Iksan Taher, A.Md.

ifandi Kadir

Meilawati Lestari, S.H.

Zakirullah. B. Rowo

Setelah rapat pemilihan selesai, Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

mekanisme penentuan Tim Kerja, nantinya Tim Kerja

melalui Surat Keputusan Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara.

Tim Kerja yang telah terpilih agar terus aktif melaksanakan Program

baik itu penyempurnaan dokumen maupun implementasi Program Pembangunan

Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

Ketua,

Dr. H. Insyafli, M.HI

NIP. 19600906 198903 1 004

Setelah rapat pemilihan selesai, Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara menyampaikan

mekanisme penentuan Tim Kerja, nantinya Tim Kerja Hasil Pemilihan akan ditetapkan

Agama Maluku Utara.

Tim Kerja yang telah terpilih agar terus aktif melaksanakan Program Pembangunan Zona

implementasi Program Pembangunan

Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

Dr. H. Insyafli, M.HI

NIP. 19600906 198903 1 004

Page 14: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT

HIDUP

Page 15: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap Dr. H. INSYAFLI, M.H.I.

2 NIP 196009061989031004

3 Jabatan Ketua Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama (IV/e)

5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 06 September 1960 (Pakandangan)

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S3/DOKTOR Hukum Islam Institus Agama Islam Negeri Imam Bonjol Padang (2018)

- S2 Hukum Islam IAIN ALAUDDIN MAKASSAR (2003) - S1 Hukum Syariah IAIN

ALAUDDIN (1987) - DIII Hukum Syariah IAIN IMAM BONJOL (1984) -

SLTA/SEDERAJAT SEKOLAH MENENGAH ATAS (1984) - SLTP/SEDERAJAT SMP

(1981) - SD SEKOLAH DASAR (1972)

8 Alamat Rumah Jl Pirus No.28 Rt 01 RW 08, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Hj. Biva Yusmiarti Anak : 1. M. Faiz El Haq\n2. N Robby F D\n3. Akrim

Hayata

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Ketua Pengadilan Tinggi Agama Ternate (22 April 2020) - Wakil Ketua Pengadilan

Tinggi Agama Banjarmasin (24 September 2018) - Wakil Ketua Pengadilan Tinggi

Agama Pontianak (18 Juli 2017) - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Bandung

(26 Januari 2016) - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Pekanbaru (29 Desember

2011) - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Padang (24 Oktober 2007) - Hakim

Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Gorontalo (18 April 2006) - Ketua Pengadilan Agama

Tondano (22 April 2004) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Tondano (15 Februari

2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Manado (07 April 1992) -

Fungsional Umum Pengadilan Agama Tondano (01 Juli 1990) - Staf Pengadilan

Agama Tondano (01 Maret 1989)

Page 16: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Dr. H. INSYAFLI, M.H.I.

2 NIP 196009061989031004

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama (IV/e)

4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 06 September 1960 (Pakandangan)

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl Pirus No.28 Rt 01 RW 08

b. Kelurahan/Desa Cisaranten Kulon

c. Kecamatan Arcamanik

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S3/DOKTOR Institus Agama Islam

Negeri Imam Bonjol

Padang

Hukum Islam 2018 Indonesia Dirjen Badilag

2. S2 INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI

ALAUDDIN UJUNG

PANDANG

Hukum Islam 2003 Indonesia DIREKTUR IAIN

3. S1 INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI

ALAUDDIN UJUNG

PANDANG

Hukum Syariah 1987 Indonesia REKTOR IAIN

4. DIII Institut Agama Islam

Negeri Imam Bonjol,

Padang

Hukum Syariah 1984 Indonesia DEKAN IAIN

5. SLTA/SEDERAJAT SEKOLAH MENENGAH

ATAS

1984 Indonesia KEPALA SEKOLAH

6. SLTP/SEDERAJAT SMP 1981 Indonesia KEPALA SEKOLAH

7. SD SEKOLAH DASAR 1972 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

Page 17: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama

IV/e 01 April 2019 Rp.5.448.700 Presiden RI 00004/KEP/AA/

15001/19

18 Februari

2019

AA-

13001000084

2 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 April 2015 Rp.4.635.100 KEPALA BKN

INDONESIA

00241/KEP/AA/

13001/15

19 Mei 2015 AA-

13001000107

3 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 April 2011 Rp.3.785.500 PRESIDEN RI 49/K TAHUN

2011

25 Juli 2011 AA-

14004000400

4 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 April 2007 Rp.3.066.000 SEKMA-RI UP.IV/1165/SEK

/SK/2007

15 Mei 2007 AG-

0370001689

5 Pembina IV/a 01 April 2003 Rp.2.257.600 MENAG RI B.II/2/9602 23 April 2003 AB-

0250026971

6 Penata

Tingkat I

III/d 01 April 2001 Rp.1.133.800 MENAG RI B.II/3/02241 17 Juli 2001 I-2300143083

7 Penata III/c 01 April 1997 Rp.440.400 MENAG RI B.II/3-E/3997 19 Maret

1997

I-2300109839

8 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 1993 Rp.178.200 MENAG RI B.II/3-E/19844 15 November

1993

I-2300086051

9 Penata Muda III/a 01 Juli 1990 Rp.81.000 Menteri

Agama RI

B.II/3-E/6712 30 Juni 1990 -

10 Penata Muda III/a 01 Maret

1989

Rp.64.800 MENAG RI B.II/3-

E/PB.I/11643

18 Agustus

1989

II-2300020586

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Ketua Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

22 April 2020

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

104/KMA/SK/IV/2

020

17 April

2020

2 Wakil Ketua Pengadilan

Tinggi Agama Banjarmasin

24 September 2018

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

137/KMA/SK/VIII/

2018

09 Agustus

2018

3 Wakil Ketua Pengadilan

Tinggi Agama Pontianak

18 Juli 2017

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

118/KMA/SK/VI/2

017

19 Juni 2017

4 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Bandung

26 Januari 2016

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

5/KMA/SK/I/2016 07 Januari

2016

5 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Pekanbaru

29 Desember 2011

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

170/KMA/SK/X/2

011

26 Oktober

2011

6 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Padang

24 Oktober 2007

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

273/SEK/01/VIII/2

007

06 Agustus

2007

7 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Gorontalo

18 April 2006

dan

Wakil Ketua

Mahkamah

Agung RI

WKMA-

NJ/10/III/2006

21 Maret

2006

8 Ketua Pengadilan Agama

Tondano

22 April 2004

dan

MENTERI

AGAMA RI

B.II/2/261/2004 29 Januari

2004

9 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Tondano

15 Februari 2002

dan

MENTERI

AGAMA RI

B.II/3/1716/2001 02 Mei 2001

10 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Manado

07 April 1992

dan

MENTERI

AGAMA RI

B.II/3/786 05 Februari

1992

11 Fungsional Umum

Pengadilan Agama

Tondano

01 Juli 1990

dan

Menteri

Agama RI

B.II/3-E/6712 30 Juni 1990

Page 18: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

12 Staf Pengadilan Agama

Tondano

01 Maret 1989

dan

Menteri

Agama RI

B.II/3-

E/PB.I/11643

18 Agustus

1989

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2019 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2014 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2011 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1 Arab Saudi Ibadah Haji 50 Hari Tidak Ada

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Hj. BIVA YUSMIARTI - 02 Agustus 1962 19 Oktober 1986 PNS MA

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 M. FAIZ EL HAQ Pria - 04 Februari 1988 Lain-lain

2 N ROBBY F D Pria Minahasa,

Kabupaten

13 Desember 1989 Lain-lain

3 AKRIM HAYATA Pria Minahasa,

Kabupaten

16 Mei 1995 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Page 19: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Dr. H. INSYAFLI, M.H.I.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 20: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap Dr. Drs. H. CHAZIM MAKSALINA, M.H.

2 NIP 196112271991031002

3 Jabatan Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama (IV/e)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Batang, Kabupaten (Batang), 27 Desember 1961

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S3/DOKTOR Ilmu Hukum UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG (2014) - S2 Hukum Bisnis

UNIVERSITAS INDONESIA (2005) - S1 Hukum Perdata Institut Agama Islam Negeri

(IAIN) Sunan Ampel, Surabaya (1989) - SLTA/SEDERAJAT SPGN (1981) -

SLTP/SEDERAJAT SMPN (1977) - SD SEKOLAH DASAR (1974)

8 Alamat Rumah Perumahan Bumi Mutiara Blok JB 8/37 Jl Badar Raya RT 03 Rw 38, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Hj. Rominah, Shi. Anak : 1. Alin Aun Adyana, S.km.\n2. Kun Amim Baljun,

S.h., M.kn.\n3. Almas Buana Chamad

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Wakil Ketua Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Hakim

Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Bandar Lampung (25 April 2019) - Hakim Tinggi

Pengadilan Tinggi Agama Medan (06 September 2016) - Ketua Pengadilan Agama

Jakarta Selatan (29 September 2015) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Jakarta Timur

(06 Februari 2014) - Ketua Pengadilan Agama Tangerang (27 November 2012) -

Ketua Pengadilan Agama Surakarta (21 September 2010) - Wakil Ketua Pengadilan

Agama Kuningan (15 Juli 2008) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Cibinong (08 Juni

2004) - Hakim Yustisial/PP Mahkamah Agung (01 November 2000) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Jakarta Utara (01 Oktober 2000) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Fak-Fak (01 Juni 1994) - Staf Pengadilan Agama Fak-Fak

(01 Agustus 1992) - Staf Pengadilan Agama Fak-Fak (01 Maret 1991)

Page 21: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Dr. Drs. H. CHAZIM MAKSALINA, M.H.

2 NIP 196112271991031002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama (IV/e)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Batang, Kabupaten (Batang), 27 Desember 1961

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Perumahan Bumi Mutiara Blok JB 8/37 Jl Badar Raya RT 03 Rw

38

b. Kelurahan/Desa Bojong Kulur

c. Kecamatan Gunung Putri

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm

b.Berat Badan (kg) 65 kg

c. Rambut Lurus

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby) baca, catur

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S3/DOKTOR UNIVERSITAS ISLAM

BANDUNG

Ilmu Hukum 2014 Indonesia DIREKTUR

2. S2 UNIVERSITAS

INDONESIA

Hukum Bisnis 2005 Indonesia REKTOR UNIVERSITAS

INDONESIA

3. S1 Institut Agama Islam

Negeri (IAIN) Sunan

Ampel, Surabaya

Hukum Perdata 1989 Indonesia DEPARTEMEN AGAMA

4. SLTA/SEDERAJAT SPGN 1981 Indonesia R. SOENARYO, B.A

5. SLTP/SEDERAJAT SMPN 1977 Indonesia YUNAN THOHA

6. SD SEKOLAH DASAR 1974 Indonesia SISWOYOHADI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 Bahasa Arab 2014-07-07

sd

2015-08-03

2 Englishfor Academic Purposes 1999-05-03

sd

Page 22: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1999-08-13

3 Conversation Club level 1 - 7 2008-06-02

sd

2009-06-06

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama

IV/e 01 Oktober

2018

Rp.5.121.100 Kepala BKN 00116/KEP/AA/

15001/18

13

September

2018

AA-

13001000058

2 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2014

Rp.4.356.300 PRESIDEN RI 97/K TAHUN

2014

19 Oktober

2014

AA-

14004000082

3 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 Oktober

2010

Rp.3.473.900 PRESIDEN RI 68/K TAHUN

2010

12 November

2010

A4-140040

4 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2009

Rp.3.372.700 DIRJEN

BADILAG

MARI

4451/DjA/KP.04

.1/VIII/2009

27 Agustus

2009

AI-

14004000123

5 Pembina IV/a 01 Oktober

2005

Rp.2.257.600 SEKRETARIS

MARI

UP.IV/1679/SEK

/SK/2005

12 Desember

2005

AG-

0370005135

6 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2003

Rp.1.250.000 Menteri

Agama

B.II/3/6963/200

2

06 Oktober

2003

AB-

0250031452

7 Penata III/c 01 Oktober

1999

Rp.440.400 Dirjen

Badilag MA

RI

UP.IV/188/PSJ/S

K/2000

20 November

2000

I- 2300130903

8 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 1995 Rp.367.200 BIRO

KEPEGAWAI

AN

B.II/3-d/10596 14

September

1993

I- 2300098850

9 Penata Muda III/a 01 Agustus

1992

Rp.81.000 BIRO

KEPEGAWAI

AN

BII/3-E/9029 30 Juli 1992 BII/3-E/9029

10 Penata Muda III/a 01 Maret

1991

Rp.64.800 MENTERI

AGAMA RI

BII/3-

E/PB.II/5611

17 Juni 1991 II- 2300026954

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Wakil Ketua Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

14 Agustus 2020

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

172/KMA/SK/VII/

2020

21 Juli 2020

2 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Bandar

Lampung

25 April 2019

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama

74/KMA/SK/IV/20

19

25 April

2019

3 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Medan

06 September 2016

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG

138/KMA/SK/VIII/

2016

23 Agustus

2016

4 Ketua Pengadilan Agama

Jakarta Selatan

29 September 2015

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

1834/DjA/KP.04.6

/SK/8/2015

18 Agustus

2015

5 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Jakarta Timur

06 Februari 2014

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2467/DjA/KP.04.6

/SK/XII/2013

09

Desember

2013

6 Ketua Pengadilan Agama

Tangerang

27 November 2012

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

598/SEK/KP.01/S

K/9/2012

25

September

2012

Page 23: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

7 Ketua Pengadilan Agama

Surakarta

21 September 2010

dan

DIRJEN

BADILAG MA-

RI

2564/DJA/KP.04.6

/VII/2010

06 Juli 2010

8 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Kuningan

15 Juli 2008

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

012/SEK/SK/V/20

08

05 Mei 2008

9 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Cibinong

08 Juni 2004

dan

02 Juli 2008

Sekjen Menag B.II/2/1153/2004 25 Juni 2004

10 Hakim Yustisial/PP

Mahkamah Agung

01 November 2000

dan

PANITERA/SEK

RETARIS

JENDERAL

UP.IV/188/PSJ/SK

/2000

20

November

2000

11 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Jakarta

Utara

01 Oktober 2000

dan

BIRO

KEPEGAWAIA

N

B.II/6963/2000 11

September

2000

12 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Fak-Fak

01 Juni 1994

dan

MENAG RI BII/3-E/PB.II/5611 17 Juni 1991

13 Staf Pengadilan Agama

Fak-Fak

01 Agustus 1992

dan

MENAG RI B.II/3-E/9029 01 Agustus

1992

14 Staf Pengadilan Agama

Fak-Fak

01 Maret 1991

dan

MENTERI

AGAMA RI

BII/3-E/PB.II/5611 17 Juni 1991

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2003 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2014 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2015 Indonesia

4 SATYA KARYA DWI WINDU 2018 Indonesia

5 SATYA KARYA SEWINDU 2002 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 - Diklat MA. RI -

2 Pelatihan Teknis Yustisial PTA/MA RI 02/PLD/MA-RI/2001 04 Desember 1994

3 Environmental Law And

Enforcement

AUSAID Tidak ada 01 November 1999

4 Pendidikan Cakim DEPAG 29/21/TUADA-A6/III-

UM/XII/1991

04 November 1999

5 Pelatihan Tehnis Yustisial

Peningkatan Pengetahuan

Hukum Hakim Peradilan

Agama

MA RI 02/PLD/MA-RI/2001 10 Mei 2001

6 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL MA RI 02/PLD/MARI/2001 10 Mei 2001

7 Tehnis Yustisial MA RI Tidak ada 01 Januari 2002

8 DIKLAT SERTIFIKASI EKONOMI

SYARIAH

MAHKAMAH AGUNG RI 0 20 April 2014

9 Seminar Pembentukan

Undang-Undang Contempt Of

Court Untuk Menegakkan

Martabat dan Wibawa

Peradilan

Balitbang Diklat Hukum dan

Peradilan MA-RI

148/BDL/S/IV/2015 29 April 2015

10 Pelatihan untuk Pelatih Akses

Perempuan terhadap Keadilan

Balitbang Diklat Kumdil MA-RI Tidak ada 23 Oktober 2015

11 Seminar Kedudukan Hakim

Sebagai Pejabat Negara

Balitbang Diklat Hukum dan

Peradilan

150/BLD/S/XI/2015 26 November 2015

12 7th Asia Pacific Mediation Asia Pacific Mediation Forum Tidak Ada 12 Februari 2016

Page 24: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

Forum (APMF) Conference (APMF)

13 Seminar Nasional Hakim

Lintas Angkatan Peradilan

Agama

Badan Peradilan Agama MA RI Tidak Ada 27 Februari 2016

14 Pendidikan Dan Pelatihan

Sertifikasi Mediator Bagi

Hakim Peradilan Umum Dan

Peradilan Agama Seluhuh

Indonesia

MA RI 428/Bid/MA-RI/2016 15 April 2016

15 - Diklat MA. RI 32/Bld/MA.RI/Eksyar/20

19

06 Maret 2019

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1 Australia Envronmental Law and EnforcementShort Course for

Judges in Australia

90 Hari AUSAID

2 Singapura Studi Perbandingan Majelis Ugama Singapura 1 Hari MAHKAMAH AGUNG

DAN DEPAG

3 Mesir First Training Program for Sharia Judges in Ministry of

Justice National center for Judicial Studies

14 Hari MAHKAMAH AGUNG

RI DAN DEPAG RI

4 Turki Invitation on Studying Islamic History 3 Hari MAHKAMAH AGUNG

RI DAN DEPAG RI

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Hj. Rominah, SHI. Banyumas,

Kabupaten

18 Juni 1968 05 Mei 1990 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Alin Aun Adyana, S.KM. Wanita Batang,

Kabupaten

30 April 1991 Pegawai Swasta

2 Kun Amim Baljun, S.H.,

M.Kn.

Pria Fak-Fak,

Kabupaten

11 November 1993 Belum Bekerja

3 Almas Buana Chamad Pria Bojonegoro,

Kabupaten

17 November 2002 Pelajar/Mahasiswa

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Page 25: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 IKAHI Anggota 1994sd- DR. SUhadi, S.H.,

M.H.

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Dr. Drs. H. CHAZIM MAKSALINA, M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 26: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap ABDUL RIFAI, S.H.I.

2 NIP 197901032003121001

3 Jabatan Sekretaris Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina (IV/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Berau, Kabupaten (Tanjung Redeb), 03 Januari 1979

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Samarinda, Samarinda

(2002) - SLTA/SEDERAJAT MAN TANJUNG REDEB (1998) - SLTP/SEDERAJAT MTSN

(1995) - SD SDN N0 11 (1992)

8 Alamat Rumah Jl. Berlian 8 Blok I No.08, Kalimantan Timur

9 Anggota Keluarga Pasangan : Suhartini, S.hi. Anak : 1. Najwa Alya Putri 2. Miftahul Jannah

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Sekretaris Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (31 Agustus 2020) - Sekretaris

Pengadilan Agama Balikpapan (31 Desember 2015) - Wakil Sekretaris Pengadilan

Agama Samarinda (27 Januari 2014) - Wakil Sekretaris Pengadilan Agama Balikpapan

(30 September 2009) - Wakil Sekretaris Pengadilan Agama Tanjung Selor (23 Agustus

2005) - Staf Pengadilan Agama Sangatta (01 Desember 2004) - Kepala Urusan

Pengadilan Agama Sangatta (27 November 2004) - Kepala Urusan Pengadilan Agama

Sangatta (01 Desember 2003)

Page 27: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ABDUL RIFAI, S.H.I.

2 NIP 197901032003121001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina (IV/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Berau, Kabupaten (Tanjung Redeb), 03 Januari 1979

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Berlian 8 Blok I No.08

b. Kelurahan/Desa Sepinggan Baru

c. Kecamatan Balikpapan Selatan

d. Kabupaten/Kota Balikpapan (balikpapan, Kota)

e. Propinsi Kalimantan Timur

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 171 cm

b.Berat Badan (kg) 85 kg

c. Rambut Lurus

d. Bentuk Muka Lonjong

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri Khas Tidak Ada

g. Cacat Tubuh Tidak Ada

10 Kegemaran (Hobby) Membaca

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Sekolah Tinggi Agama

Islam Negeri

Samarinda, Samarinda

Hukum Syariah 2002 Indonesia KETUA STAIN

2. SLTA/SEDERAJAT MAN TANJUNG REDEB 1998 Indonesia KEPALA SEKOLAH MAN

3. SLTP/SEDERAJAT MTSN 1995 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. SD SDN N0 11 1992 Indonesia KEPALA SEKOLAH N0 11

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Page 28: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina IV/a 01 April 2017 Rp.3.492.400 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

41K/SEK/Kp.01/

SK/IV/2017

01 April 2017 AI-

13001001272

2 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2014

Rp.3.064.400 KETUA PTA

SAMARINDA

W17-

A/208/KP.04.1/I

/2015

19 Januari

2015

IG-

14004000200

3 Penata III/c 01 Oktober

2010

Rp.2.037.000 Ketua PTA

Samarinda

W17-

A/999/Kp.04.1/

VIII/2010

18 Agustus

2010

IG-

14004000058

4 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2008 Rp.1.572.900 Kepala BUA

MARI

035/BUA/KP.04.

1/V/2008

07 Mei 2008 AG-

0370001768

5 Penata Muda III/a 01 Desember

2004

Rp.905.400 Ketua PTA

Samarinda

PTA.q/K/KP.00.3

/1632/2004

02 November

2004

-

6 Penata Muda III/a 01 Desember

2003

Rp.742.320 Ketua PTA

Samarinda

PTA.q/K/KP.00.3

/476/2004

11 Maret

2004

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Sekretaris Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

31 Agustus 2020

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

547/SEK/Kp.I/SK/

VIII/2020

07 Agustus

2020

2 Sekretaris Pengadilan

Agama Balikpapan

31 Desember 2015

dan

Sekretaris

MARI

38/SEK/Peng.06.1

/12/2015

16

Desember

2015

3 Wakil Sekretaris

Pengadilan Agama

Samarinda

27 Januari 2014

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

004/SEK/Mts.06.1

/I/2014

03 Januari

2014

4 Wakil Sekretaris

Pengadilan Agama

Balikpapan

30 September 2009

dan

KEPALA BUA

MARI

016/BUA/Pem.06.

1/VIII/2009

28 Agustus

2009

5 Wakil Sekretaris

Pengadilan Agama

Tanjung Selor

23 Agustus 2005

dan

KETUA PTA

SAMARINDA

PTA.q/K/KP.07.6/

429/2005

20 Juli 2005

6 Staf Pengadilan Agama

Sangatta

01 Desember 2004

dan

KPTA

SAMARINDA

PTA.q/K/KP.00.3/

1632/2004

02

November

2004

7 Kepala Urusan Pengadilan

Agama Sangatta

27 November 2004

dan

KETUA PTA

SAMARINDA

PTA.q/K/KP.07.6/

1849/2004

23

Desember

2004

8 Kepala Urusan Pengadilan

Agama Sangatta

01 Desember 2003

dan

KPTA

SAMARINDA

PTA.q/K/KP.00.3/

476/2004

11 Maret

2004

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2015 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 Latihan Pra Jabatan Tk.III Bandiklat Prov Kaltim 9897/I.7/LAN/2004 04 September 2004

2 Diklat Teknis Substantif

Spesialisasi Pengadaan

Barang/Jasa Kls Paralel

Diklat Keuangan 1947/2.3.1.2.15/03/2006 14 Desember 2006

3 Sertifikasi Pengadaan

Barang/Jasa Pemerintah Pusat

MARI 1947/2.3.1.2.15/03/2006 15 Desember 2006

Page 29: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

4 Sertifikat Ahli Pengadaan

Nasional

LKPP 041010002558242 03 Mei 2010

5 DIKLAT PIM TK. IV PPMKP BOGOR 3.230/II.4/DIKLATPIM

TK.IV/LAN/2010

09 Juni 2010

6 Diklat Sekretaris Pengadilan

Tk Pertama

Pusdiklat Kepemimpinan

Mahkamah Agung RI

32/Bld/MA-RI/IV/2017 13 April 2017

7 DIKLAT PIM TK. III Balitbang Kumdil Mahkamah

Agung RI

00011848/DIKLATPIMTK.

III/005/3201/LAN/2017

25 November 2017

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1 Arab Saudi IBADAH UMRAH 9 Hari Tidak Ada

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 SUHARTINI, S.HI. Kutai

Kartanegara,

Kabupaten

14 Agustus 1979 10 Mei 2003 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 NAJWA ALYA PUTRIE Wanita Samarinda, Kota 21 Maret 2004 Pelajar/Mahasiswa

2 MIFTAHUL JANNAH Wanita Balikpapan,

Kota

21 Juli 2010 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 ARIFIN 25 Maret 1949 Lain-lain

2 NORHANI 02 Mei 1953 Lain-lain

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 PONIRAN Lain-lain

2 MUSRIFAH Lain-lain

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 SURIANSYAH Pria Wiraswasta

2 H. FITRIANSYAH, S.Ag Pria Honorer

3 NURHIDAYATI Wanita Bapak/Ibu Rumah

Tangga

4 RIFLI, S.HUT Pria Wiraswasta

5 BUDI HARTONO, S.HI Pria Wiraswasta

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Page 30: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

ABDUL RIFAI, S.H.I.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 31: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap Drs. ABD. KHALIK, S.H., M.H.

2 NIP 196802071996031001

3 Jabatan Panitera Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Pembina Tingkat I (IV/b)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Langkat, Kabupaten (Stabat), 07 Februari 1968

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum Universitas Pembangunan Panca Budi (2015) - S1 Ilmu Hukum

Universitas Muhammadiyah Sumatera Utara (2000) - S1 Hukum Islam IAIN

Sumatera Utara (1993) - SLTA/SEDERAJAT Madrasah Aliyah Negeri (1987) -

SLTP/SEDERAJAT MTs Negeri (1984) - SD SD Negeri No. 053980 (1981)

8 Alamat Rumah Jln. Marelan Raya Gg. Seroja No. 129, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. Nurul Fitri Anak : 1. Abdussubhi Afif\n2. Muhammad Nailizzafir\n3.

Nururraihan Azahrah\n4. Najwa Sawaya

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Tingkat Banding Pengadilan Tinggi Agama Ternate (18 Juni 2019) -

Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Pontianak (14 November 2018) -

Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Medan (25 Oktober 2017) -

Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Medan (10 Januari 2014) - Panitera Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Medan (04 Januari 2016) - Panitera Muda Hukum

Pengadilan Tinggi Agama Medan (13 Januari 2009) - Staf Pengadilan Agama Stabat

(01 Mei 1997) - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Medan (30 Januari

2007) - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Medan (28 November 2005) -

Panitera Pengganti Pengadilan Agama Stabat (13 Mei 2004) - Wakil Sekretaris

Pengadilan Agama Tarutung (05 September 2001) - Kepala Sub Bagian Pengadilan

Agama Stabat (30 November 1999) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Stabat

(12 Maret 1998) - Staf Pengadilan Agama Stabat (30 April 1997) - Staf Pengadilan

Agama Stabat (17 Juli 1996)

Page 32: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. ABD. KHALIK, S.H., M.H.

2 NIP 196802071996031001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Tingkat I (IV/b)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Langkat, Kabupaten (Stabat), 07 Februari 1968

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jln. Marelan Raya Gg. Seroja No. 129

b. Kelurahan/Desa Tanah Enam Ratus

c. Kecamatan Medan Marelan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 cm

b.Berat Badan (kg) 72 kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Univ. Swadaya Gunung

Jati

Ilmu Hukum 2015 Indonesia Rektor UNPAB

2. S1 Universitas

Muhammadiyah

Sumatera Utara,

Medan

Ilmu Hukum 2000 Indonesia REJKTOR UMSU MEDAN

3. S1 Universitas Islam

Negeri Sulthan Syarif

Kasim Riau, Pekanbaru

Hukum Islam 1993 Indonesia REKTOR IAIN- SU

4. SLTA/SEDERAJAT Madrasah Aliyah

Negeri

1987 Indonesia KEPALA SEKOLAN MAN

TANJUNG PURA

5. SLTP/SEDERAJAT MTs Negeri 1984 Indonesia KEPALA MTsN TANJUNG

PURA

6. SD SD Negeri No. 053980 1981 Indonesia KEPALA SEKOLAH SDN

NO. 053980

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 33: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 April 2019 Rp.4.250.600 DIREKTUR

JENDRAL

BADAN

PERADILAN

AGAMA

636 TAHUN

2019

19 Februari

2019

AI-

13001002577

2 Pembina IV/a 01 Oktober

2014

Rp.3.615.800 Dirjend.

Badilag MA-

RI

2212/DJA/KP.04

.1/SK/VIII/2014

11 Agustus

2014

AI-

14004000008

3 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2008

Rp.1.875.200 Kepala

Badan

Urusan

Administrasi

MA-RI

260/BUA/KP.04.

1/IX/2008

22

September

2008

AI.

1404001016

4 Penata III/c 01 April 2004 Rp.1.075.100 Ketua PTA.

Medan

PTA.b/KP.07.1/1

93/2004

24 Februari

2004

GG-

0250000034

5 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2000 Rp.277.300 Ketua PTA.

Medan

PTA.b/KP.07.1/5

52/2000

02 Mei 2000 I-2300132816

6 Penata Muda III/a 01 Mei 1997 Rp.150.200 Ketua PTA.

Medan

PTA.b/KP.00.3/4

96/1997

07 Januari

1997

TIDAK ADA

7 Penata Muda III/a 17 Juli 1996 Rp.120.160 Menteri

Agama RI

B.II/3-

E/PB.I/5694

17 Juli 1996 II-2300056297

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Panitera Tingkat Banding

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

18 Juni 2019

dan

Dirjen Badilag 1861 Tahun 2019 27 Mei 2019

2 Panitera Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Pontianak

14 November 2018

dan

DIREKTUR

JENDERAL

BADAN

PERADILAN

AGAMA

2174/DJA/KP.04.6

/SK/XI/2018

14

November

2018

3 Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama

Medan

25 Oktober 2017

dan

Dirjen Badilag

MARI

1313/DJA/KP.04.6

/SK/10/2017

17 Oktober

2017

4 Panitera/Sekretaris

Pengadilan Agama Medan

10 Januari 2014

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama MA RI

2109/DjA/KP.04.6

/SK/X/2013

31 Oktober

2013

5 Panitera Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Medan

04 Januari 2016

dan

Dirjen Badilag

MARI

2793/DJA/KP.04.6

/SK/1/2016

26

November

2010

6 Panitera Muda Hukum

Pengadilan Tinggi Agama

Medan

13 Januari 2009

dan

Dirjen Badilag

MA-RI

3741/DjA/KP.04.6

/XII/2008

02

Desember

2008

7 Staf Pengadilan Agama

Stabat

01 Mei 1997

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Medan

PTA.b/Kp.00.3/49

6/1997

30 April

2007

8 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Medan

30 Januari 2007

dan

Ketua PTA.

Medan

W2-

A/37/KP.04.04/I/

2007

08 Januari

2007

9 Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama

Medan

28 November 2005

dan

Ketua PTA.

Medan

PTA.b/KP.07.6/11

11/2005

03 Oktober

2005

10 Panitera Pengganti

Pengadilan Agama Stabat

13 Mei 2004

dan

Ketua PTA.

Medan

PTA.b/KP.07.6/44

0/2004

28 April

2004

Page 34: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

11 Wakil Sekretaris

Pengadilan Agama

Tarutung

05 September 2001

dan

Ketua PTA.

Medan

PTA.b/KP.07.6/10

19/2001

16 Agustus

2001

12 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Agama Stabat

30 November 1999

dan

Ketua PTA.

Medan

PTA.b/KP.07.6/13

05/1999

10

November

1999

13 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama Stabat

12 Maret 1998

dan

Ketua PA.

Stabat

PA.b/16/KP.00.3/

164/1998

20 Februari

1998

14 Staf Pengadilan Agama

Stabat

30 April 1997

dan

Ketua PTA

Medan

PTA.b/KP.00.3/49

6/1997

30 April

1997

15 Staf Pengadilan Agama

Stabat

17 Juli 1996

dan

A.n Menteri

Agama Kepala

Biro

Kepegawaian

B.II/3-E/PB.I/5694 17 Juli 1996

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2017 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Dra. NURUL FITRI Medan, Kota 06 Januari 1969 08 Juni 1991 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ABDUSSUBHI AFIF Pria Medan, Kota 06 Agustus 1993

2 MUHAMMAD NAILIZZAFIR Pria Medan, Kota 04 Januari 1997

3 NURURRAIHAN AZAHRAH Wanita Langkat,

Kabupaten

12 Maret 2000

4 NAJWA SAWAYA Wanita Langkat,

Kabupaten

13 Oktober 2002

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 35: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. ABD. KHALIK, S.H., M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 36: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap Drs. H. ARIFIN, M.H.

2 NIP 196203121989031004

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Jombang, Kabupaten (Jombang), 12 Maret 1962

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 (2010) - S1 Hukum Syariah

INSTITUR AGAMA ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL (1988) - DIII Hukum Syariah

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL (1985) - SLTA/SEDERAJAT

MADRASAH ALIYAH NEGERI (1981) - SLTP/SEDERAJAT MADRASAH TSANAWIYAH

AIN (1978) - SD MADRASAH IBTIDAIYAH MAMBAUL MA'ARIF (1974)

8 Alamat Rumah Dusun Banjarkerep, Jawa Timur

9 Anggota Keluarga Pasangan : Nur Hidayah Dwi Rahmawati Anak : 1. Farisa Adlina\n2. Farhana

Safarina\n3. Muhammad Akmal Murodi

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Ternate (02 Maret 2020) - Ketua Pengadilan

Agama Kab. Kediri (23 Mei 2019) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Sumedang (14

Oktober 2016) - Ketua Pengadilan Agama Purwokerto (22 September 2015) - Wakil

Ketua Pengadilan Agama Gresik (25 September 2012) - Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Kota Malang (29 April 2010) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan

Agama Trenggalek (01 November 2001) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama

Bawean (01 Juli 1999) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Buntok (16 Juni

1994) - Wakil Sekretaris Pengadilan Agama Buntok (22 Juli 1993) - Staf Pengadilan

Agama Buntok (01 Oktober 1990) - Staf Pengadilan Agama Buntok (01 Oktober

1990) - Staf Pengadilan Agama Buntok (01 Maret 1989)

Page 37: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. H. ARIFIN, M.H.

2 NIP 196203121989031004

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Jombang, Kabupaten (Jombang), 12 Maret 1962

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Dusun Banjarkerep

b. Kelurahan/Desa Desa Banjardowo

c. Kecamatan Jombang

d. Kabupaten/Kota Jombang (jombang, Kabupaten)

e. Propinsi Jawa Timur

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm

b.Berat Badan (kg) 54 kg

c. Rambut Ikal

d. Bentuk Muka Lonjong

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri Khas TIDAK ADA

g. Cacat Tubuh TIDAK ADA

10 Kegemaran (Hobby) Tenes

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Univ. 17 Agustus 1945

Surabaya

Ilmu Hukum 2010 Indonesia KETUA PENGADILAN

TINGGI AGAMA

SURABAYA

2. S1 Institut Agama Islam

Negeri (IAIN) Sunan

Ampel, Surabaya

Hukum Syariah 1988 Indonesia REKTOR INSTITUR

AGAMA ISLAM NEGERI

3. DIII Institut Agama Islam

Negeri (IAIN) Sunan

Ampel, Surabaya

Hukum Syariah 1985 Indonesia REKTOR INSTITUT

AGAMA ISLAM NEGERI

4. SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH

NEGERI

1981 Indonesia KEPALA SEKOLAH

5. SLTP/SEDERAJAT MADRASAH

TSANAWIYAH AIN

1978 Indonesia KEPALA SEKOLAH

6. SD MADRASAH

IBTIDAIYAH MAMBAUL

MA'ARIF

1974 Indonesia KEPALA MADRASAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 38: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 April 2017 Rp.5.068.000 PRESIDEN

REPUBLIK

INDONESIA

00026/KEP/AA/

15001/17

27 Maret

2017

AA-

13001000539

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 April 2013 Rp.3.951.600 Presiden

Republik

Indonesia

61/K Tahun

2013

15 Juli 2013 AA-

14004000157

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 April 2009 Rp.3.520.700 DIRJEN

BADILAG

2277/DJA/KP.04

.1/III/2009

25 Maret

2009

14004000892

4 Pembina IV/a 01 April 2005 Rp.2.976.700 Mahkamah

Agung

UP.IV/489/PSJ/S

K/2005

07 April 2005 AG.037000297

7

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 April 2001 Rp.1.133.800 Menteri

Agama

B.II/3/01196 18 Juni 2001 I.2300143386

6 Penata III/c 01 April 1997 Rp.440.400 Menteri

Agama

B.II/3-E/6962 07 April 1997 I/2300111397

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 1993 Rp.183.600 Menteri

Agama

B.II/3-E/20481 23 November

1993

I/2300086574

8 Penata Muda III/a 01 Oktober

1990

Rp.81.000 Menteri

Agama

B.II/3-d/10205 29

September

1990

12/SE/90

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1989

Rp.64.800 Menteri

Agama

B.II/3-

E/PB.I/11646

18 Agustus

1989

B.II/3-

E/PB.I/11646

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

02 Maret 2020

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

25/KMA/SK/II/20

20

10 Februari

2020

2 Ketua Pengadilan Agama

Kab. Kediri

23 Mei 2019

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama

74/KMA/SK/IV/20

19

25 April

2019

3 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Sumedang

14 Oktober 2016

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

2180/DjA/KP.04.6

/SK/8/2016

22 Agustus

2016

4 Ketua Pengadilan Agama

Purwokerto

22 September 2015

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

1925/DjA/KP.04.6

/SK/8/2015

18 Agustus

2015

5 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Gresik

25 September 2012

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

654/SEK/KP.01/S

K/9/2012

25

September

2012

6 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Kota

Malang

29 April 2010

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

1650/DJA/KP.04.6

/III/2010

19 Maret

2010

7 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Trenggalek

01 November 2001

dan

MENTERI

AGAMA

PTA.m/KP.07.5/4

327/SK/2001

29 Oktober

2001

8 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Bawean

01 Juli 1999

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3/6782/1999 18 Juni 1999

9 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Buntok

16 Juni 1994

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3/3999/1994 30 April

1994

10 Wakil Sekretaris

Pengadilan Agama Buntok

22 Juli 1993

dan

MENTERI

AGAMA

PTA.p/K/Kp.07.6/

524/1993

23

November

1993

11 Staf Pengadilan Agama 01 Oktober 1990 MENTERI B.II/3.-d/10205 29

Page 39: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

Buntok dan

AGAMA September

1990

12 Staf Pengadilan Agama

Buntok

01 Oktober 1990

dan

Drs. H.

SUBAGJO

B.II/3.-d/10205 29

September

1990

13 Staf Pengadilan Agama

Buntok

01 Maret 1989

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3-

E/PB.I/11646

18 Agustus

1989

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2002 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2009 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2014 Indonesia

4 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2018 Indonesia

5 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2019 Indonesia

6 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2017 Indonesia

7 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2012 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 NUR HIDAYAH DWI

RAHMAWATI

Madiun, Kota 21 Maret 1975 01 Juni 1993 Wiraswasta

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 FARISA ADLINA Wanita Barito Selatan,

Kabupaten

24 Februari 1994 Lain-lain

2 FARHANA SAFARINA Wanita Barito Selatan,

Kabupaten

06 Juli 1999 Lain-lain

3 MUHAMMAD AKMAL

MURODI

Pria Jombang,

Kabupaten

01 Desember 2003 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 40: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 golongan karya ketua bidang

kerohanian

1993sd1998 buntok H. Kamberani

2 ikahi cabang sekretaris II 2007sd2010 trenggalek Adi Sutrisno, S.H.

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 pimpinan daerah

muhammadiyah

sekretaris 1995sd1999 buntok Drs. Saiful F.AG

2 bkpmri kab. barito selatan ketua 1997sd1999 buntok Drs. Arifin

3 lptq kab. barito selatan sekretaris 1997sd1999 buntok Drs. Saiful F.AG

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. H. ARIFIN, M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

Page 41: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 42: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap Dra. Hj. BIVA YUSMIARTI, M.A.

2 NIP 196208021988032001

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama (IV/e)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Jakarta Pusat, Kota (Jakarta Pusat), 02 Agustus 1962

6 Jenis Kelamin Wanita

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 MAGISTER ILMU HUKUIM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUMATERA BARAT

(2013) - S1 Hukum Islam Institut Agama Islam Negeri Syarif Hidayatulah Jakarta

(1987) - DIII Ilmu Hukum Institut Agama Islam Negeri Syarif Hidayatulah Jakarta

(1986) - SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH NEGERI (1981) - SLTP/SEDERAJAT

MTs AIN (1978) - SD SEKOLAH DASAR NEGERI (1974)

8 Alamat Rumah Jalan Merpatii Sakti Panam, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : H. Insyafli Anak : 1. Muhammad Faiz Elhaq 2. Ni'amu Robby Fie Dhuha 3.

Akrim Hayata

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Hakim

Tingkat Pertama Pengadilan Agama Bandung (15 Februari 2016) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Pekanbaru (28 Desember 2011) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Padang (01 November 2007) - Ketua Pengadilan Agama

Limboto (14 Juni 2006) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Manado (05 November

2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Manado (01 Agustus 1996) -

Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Tondano (01 Juni 1991) - Staf Pengadilan

Agama Tondano (01 September 1989) - Staf Pengadilan Agama Tondano (01 Maret

1988)

Page 43: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Dra. Hj. BIVA YUSMIARTI, M.A.

2 NIP 196208021988032001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama (IV/e)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Jakarta Pusat, Kota (Jakarta Pusat), 02 Agustus 1962

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Merpatii Sakti Panam

b. Kelurahan/Desa Simpang Baru

c. Kecamatan Tampan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 152 cm

b.Berat Badan (kg) 57 kg

c. Rambut Lurus

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Kuning Langsat

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 UNIVERSITAS

MUHAMMADIYAH

SUMATERA BARAT

MAGISTER ILMU

HUKUM

2013 Indonesia Prof.Dr.H.Bustanuddin

Agus, M.A

2. S1 Institut Agama Islam

Negeri Syarif

Hidayatulah Jakarta

Hukum Islam 1987 Indonesia REKTOR IAIN SYARIF

HIDAYATULLAH

3. DIII Institut Agama Islam

Negeri Syarif

Hidayatulah Jakarta

Ilmu Hukum 1986 Indonesia DEKAN

4. SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH

NEGERI

1981 Indonesia DIRJEN BINBAGA ISLAM

5. SLTP/SEDERAJAT MTs AIN 1978 Indonesia KEPALA SEKOLAH

6. SD SEKOLAH DASAR

NEGERI

1974 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 44: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama

IV/e 01 Oktober

2020

Rp.5.901.200 PRESIDEN RI 00080/KEP/AA/

15001/20

10

September

2020

AA-

13001000202

2 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2014

Rp.4.635.100 PRESIDEN RI 100/K TAHUN

2014

19 Oktober

2014

TIDAK ADA

3 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 Oktober

2010

Rp.3.785.500 Presiden

Republik

Indonesia

72/K Tahun

2010

29 November

2010

AA-

14004000190

4 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2005

Rp.2.427.400 SEKRETARIS

MA-RI

UP.IV/1696/SEK

/SK/2005

14 Desember

2005

AG-

0370005143

5 Pembina IV/a 01 Oktober

2004

Rp.2.356.700 PANITERA

SEKRETATIS

JENDERAL

MA-RI

UP.IV/435/PSJ/S

K/2005

31 Desember

2004

AG-

0370001131

6 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2000

Rp.1.133.800 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3/8108 26 Oktober

2000

I-2300137964

7 Penata III/c 01 Oktober

1996

Rp.440.400 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3-E/11524 25 Oktober

1996

12/SE/1975

8 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 1992 Rp.100.400 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3-E/19649 15 Desember

1992

12/SE/1975

9 Penata Muda III/a 01 September

1989

Rp.81.000 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3-e/11459 04 Agustus

1989

Tidak ada

10 Penata Muda III/a 01 Maret

1988

Rp.64.800 MENTERI

AGAMA

B.II/3-

E/PB.I/6544

15 Juni 1988 12/SE/1975

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

14 Agustus 2020

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

174/KMA/SK/VII/

2020

21 Juli 2020

2 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Bandung

15 Februari 2016

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

0645/DjA/KP.04.6

/SK/2/2016

15 Februari

2016

3 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Pekanbaru

28 Desember 2011

dan

DIRJEN

BADILAG MA-

RI

2741/DJA/KP.04.6

/SK/X/2011

31 Oktober

2011

4 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Padang

01 November 2007

dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

273/SEK/SK/I/200

7

06 Agustus

2007

5 Ketua Pengadilan Agama

Limboto

14 Juni 2006

dan

SEKRETARIS

MA-RI

MA/SEK/198/SK/I

II/2006

29 Maret

2006

6 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Manado

05 November 2002

dan

MENAG RI B.II/3/1342/2002 07 Juni 2002

7 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Manado

01 Agustus 1996

dan

MENAG RI B.II/3/4916/1996 10 Juli 1996

8 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Tondano

01 Juni 1991

dan

PRESIDEN RI 44/M TAHUN

1991

20 Februari

1991

9 Staf Pengadilan Agama

Tondano

01 September 1989

dan

MENAG RI B.II/3-E/11459 14 Agustus

1989

10 Staf Pengadilan Agama

Tondano

01 Maret 1988

dan

MENAG RI B.II/3-E/PB.I/6544 15 Juni 1988

Page 45: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2011 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2020 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PENDIDIKAN CAKIM DEPAG RI TIDAK ADA 31 Oktober 1988

2 PRA JABATAN TK. III DEPAG TIDAK ADA 02 Maret 1989

3 PELATIHAN TEHNIS YUSTISIAL MA-RI TIDAK ADA 05 Maret 1999

4 PELATIHAN TEHNIS

FUNGSIONAL

MA - RI TIDAK ADA 14 November 2001

5 PELATIHAN TEKNIS

FUNGSIONAL

MA-RI TIDAK ADA 17 Juni 2004

6 PELATIHAN TEKNIS

FUNGSIONAL

MA RI TIDAK ADA 10 Agustus 2005

7 ORIENTASI TERAPAN HUKUM

ACARA PERADILAN AGAMA

PASCA LAHIRNYA UU NO. 3

TAHUN 2006

PENGADILAN TINGGI AGAMA

PADANG

Tidak ada 21 Agustus 2008

8 MEDIATION MAHKAMAH AGUNG TIDAK ADA 22 Maret 2012

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1 Arab Saudi IBADAH HAJI 40 Hari Tidak Ada

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 H. Insyafli - 06 September

1960

19 Oktober 1986 PNS MA

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 MUHAMMAD FAIZ ELHAQ Pria Jakarta Pusat,

Kota

04 Februari 1988 Lain-lain

2 NI'AMU ROBBY FIE DHUHA Pria Minahasa,

Kabupaten

13 Desember 1989 Lain-lain

3 AKRIM HAYATA Pria Minahasa,

Kabupaten

16 Mei 1995 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

Page 46: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 OSMAK BENDAHARA 1996

sd2000

MANADO Drs. ALIMIN, SH

2 OSIS PON-PES OME KETUA 2002

sd2006

MANADO Ny. SURYATI

3 PRAMUKA PELINDUNG 2006

sd2007

LIMBOTO BARAT Ny. MARGONO

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 RITMA PENGURUS 1990sd1996 MANADO ROESBANI

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 DPS WAKIL BENDAHARA 2000sd2006 MANADO SUNARDI, SH &

PARDEDE, SH

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Dra. Hj. BIVA YUSMIARTI, M.A.

Page 47: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 48: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap Drs. AKHMAD ABDUL HADI, S.H., M.H.

2 NIP 196608221992031003

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Bangkalan, Kabupaten (Bangkalan), 22 Agustus 1966

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum Univ. Narotama (2014) - S1 Ilmu Hukum - (Universitas Merdeka)

(2004) - S1 Hukum Syariah Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Sunan Ampel,

Surabaya (1991) - SLTA/SEDERAJAT MAN BANGKALAN (1986) - SLTP/SEDERAJAT

SMPN 3 BANGKALAN (1983) - SD SDN I BANCARAN (1980)

8 Alamat Rumah Rumah Dinas Pengadilan Agama Banjarmasin Kelas IA, Jl. Padat Karya, Kalimantan

Selatan

9 Anggota Keluarga Pasangan : Durrotun Nafi'ah Anak : 1. Nailur Rohmah\n2. Isnainiyatun Nurul

Hidayah\n3. Imroatus Solihah\n4. Hoirun Nisa'

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Ketua

Pengadilan Agama Banjarmasin (06 Maret 2020) - Wakil Ketua Pengadilan Agama

Banjarmasin (03 Januari 2019) - Ketua Pengadilan Agama Selong (20 September

2016) - Ketua Pengadilan Agama Bima (27 Agustus 2015) - Wakil Ketua Pengadilan

Agama Sampang (20 November 2012) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama

Sidoarjo (02 Desember 2011) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Bangkalan

(02 Januari 2006) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Pamekasan (01

Oktober 2004) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Kangean (01 Oktober

2001) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Bangkinang (31 Agustus 1995) -

Calon Hakim Pengadilan Agama Bangkinang (01 Juni 1993) - Calon Hakim Pengadilan

Agama Bangkinang (01 Maret 1992)

Page 49: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. AKHMAD ABDUL HADI, S.H., M.H.

2 NIP 196608221992031003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Bangkalan, Kabupaten (Bangkalan), 22 Agustus 1966

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Rumah Dinas Pengadilan Agama Banjarmasin Kelas IA, Jl. Padat

Karya

b. Kelurahan/Desa Banua Anyar

c. Kecamatan Banjarmasin Timur

d. Kabupaten/Kota Banjarmasin (banjarmasin, Kota)

e. Propinsi Kalimantan Selatan

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Univ. Narotama Ilmu Hukum 2014 Indonesia HJ.Rr.ISWACHYU

DHANIARTI DS.ST.M.HP.

2. S1 - (Universitas Merdeka) Ilmu Hukum 2004 Indonesia Rektor

3. S1 Institut Agama Islam

Negeri (IAIN) Sunan

Ampel, Surabaya

Hukum Syariah 1991 Indonesia Rektor

4. SLTA/SEDERAJAT MAN BANGKALAN 1986 Indonesia Kepala Sekolahy (Drs.

Sarijoen)

5. SLTP/SEDERAJAT SMPN 3 BANGKALAN 1983 Indonesia Kepala Sekolah (Siamoe

Havid)

6. SD SDN I BANCARAN 1980 Indonesia Kepala Sekolah (R.

Abubakar Djojokusumo)

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

Page 50: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2020

Rp.5.321.200 PRESIDEN RI 00080/KEP/AA/

15001/20

10

September

2020

AA-

13001000195

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 Oktober

2016

Rp.4.569.900 KEPALA

BADAN

KEPEGAWAI

AN NEGARA

00709/KEP/AA/

13001/16

29

September

2016

AA-

13001000290

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2012

Rp.3.520.700 SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

121/SEK/KP.01/

SK/9/2012

04

September

2012

Al-

14004000275

4 Pembina IV/a 01 Oktober

2008

Rp.3.520.700 HAKIM

MADYA

PRATAMA

121/SEK/KP.01/

SK/9/2012

04

September

2008

AI-

14004000275

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2004

Rp.2.099.700 SEKRETARIS

MA-RI

UP.IV/571/PSJ/S

K/2004

31 Desember

2004

AG.

0370001064

6 Penata III/c 01 Oktober

2000

Rp.987.900 MENAG RI B.II/3/8602 06 November

2000

I- 2300138171

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

1996

Rp.367.200 MENAG RI B.II/3-E/13208 02 Desember

1996

I- 2300105898

8 Penata Muda III/a 01 Juni 1993 Rp.150.200 MENAG RI B.II/3-E/5105 24 Mei 1993 12/SE/1975

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1992

Rp.64.800 MENAG RI B.II/3-

E/PB.I/11343

24 Agustus

1992

II-2300034575

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

14 Agustus 2020

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

174/KMA/SK/VII/

2020

21 Juli 2020

2 Ketua Pengadilan Agama

Banjarmasin

06 Maret 2020

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

25/KMA/SK/II/20

20

10 Februari

2020

3 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Banjarmasin

03 Januari 2019

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG

251/KMA/SK/XI/2

018

27

November

2018

4 Ketua Pengadilan Agama

Selong

20 September 2016

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2401/DjA/KP.04.6

/SK/8/2016

22 Agustus

2016

5 Ketua Pengadilan Agama

Bima

27 Agustus 2015

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

1927/DjA/KP.04.6

/SK/8/2015

18 Agustus

2015

6 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Sampang

20 November 2012

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

701/SEK/KP.01/S

K/9/2012

25

September

2012

7 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Sidoarjo

02 Desember 2011

dan

DIRJEN

BADILAG

2191/DJA/KP.04.6

/SK/IX/2011

09

September

2011

8 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Bangkalan

02 Januari 2006

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG

KMA/UP.IV/051/S

K/Tahun 2005

20 Oktober

2005

9 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Pamekasan

01 Oktober 2004

dan

MENTERI

AGAMA RI

B.II/2/159/2004 20 Januari

2004

10 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Kangean

01 Oktober 2001

dan

MENTERI

AGAMA RI

B.II/3/2375/2001 27 Juni 2001

11 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Bangkinang

31 Agustus 1995

dan

MENTERI

AGAMA RI

B.II/3/8552/1995 12 Juli 1995

12 Calon Hakim Pengadilan

Agama Bangkinang

01 Juni 1993

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/5105 24 Mei 1993

Page 51: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

13 Calon Hakim Pengadilan

Agama Bangkinang

01 Maret 1992

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3-

E/PB.I/11343

24 Agustus

1992

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA DWI WINDU 2009 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2014 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2012 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PRA JABATAN TK. III DEPAG Tidak ada 31 Desember 1992

2 PENDIDIKAN CALON HAKIM BALAI DIKLAT PTK JAKARTA tidak ada 18 Januari 1993

3 Pelatihan Teknis Fungsional

Hakim

MAHKAMAH AGUNG Tidak ada 06 Desember 2001

4 PELATIHAN TEKNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

PROFESIONALISME

MAHKAMAH AGUNG

REPUBLIK INDONESIA

35 / DP /MA /RI /2005 07 Agustus 2005

5 SOSIALISASI MEDIASI di

Lingkungan Pengadilan Tinggi

Agama Surabaya

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

W13-

A/3163.2/PP.00.1/XII/20

09

17 Desember 2009

6 Sosialisasi Mediasi di

Lingkungan Pengadilan Tinggi

Agama Surabaya

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

Nomor : W13-

A/917.2/PP.00.1/IV/2010

16 April 2010

7 Workshop Kesaksian Ru'yatul

Hilal di Lingk. PTA Surabaya

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

Nomor : W13-

A/2076.9/PP.004/VIII/20

10

27 Agustus 2010

8 Sosialisasi Mediasi di

Lingkungan Pengadilan Tinggi

Agama Surabaya

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

Nomor : W13-

A/1501,2/PP.00.1/V/201

1

06 Mei 2011

9 BIMBINGAN TEKNIS

MANAJEMEN PERADILAN

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

TIDAK ADA 31 Mei 2013

10 DIKLAT PIMPINAN

PENGADILAN TINGKAT

PERTAMA

MAHKAMAH AGUNG RI - 20 Maret 2017

11 Pendidikan Dan Pelatihan

Sertifikasi Hakim Ekonomi

Syariah Lingkungan Peradilan

Agama Seluruh Indonesia

Pusdiklat Hukum dan

Peradilan MA RI

- 10 April 2018

12 Modernisasi Sistem Teknologi

Informasi di Pengadilan

Agama

Dirjen Badilag - 10 Agustus 2018

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 DURROTUN NAFI'AH Bangkalan,

Kabupaten

07 Juli 1973 03 Juni 1994 Lain-lain

Page 52: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Nailur Rohmah Wanita Bangkalan,

Kabupaten

16 Desember 1995 Lain-lain

2 Isnainiyatun Nurul Hidayah Wanita Bangkalan,

Kabupaten

13 Oktober 2001 Pelajar/Mahasiswa

3 Imroatus Solihah Wanita Bangkalan,

Kabupaten

22 Desember 2005 Pelajar/Mahasiswa

4 HOIRUN NISA' Wanita Bangkalan,

Kabupaten

18 Maret 2008 Pelajar/Mahasiswa

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 53: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. AKHMAD ABDUL HADI, S.H., M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 54: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap Drs. H. MARWAN, M.H.

2 NIP 196306131993031002

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Klaten, Kabupaten (Klaten), 13 Juni 1963

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA (2001) - S1 Hukum Islam UIN

Sunan Kalijaga (1990) - SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH NEGERI (1982) -

SLTP/SEDERAJAT MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (1980) - SD SEKOLAH DASAR

LESES (1976)

8 Alamat Rumah LETJEN SOETOYO-PERUMNAS RAHAYU, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. Anik Windarti Anak : 1. Muhimmatul Khoiriyah\n2. Lina Lutfiyah\n3.

Ahmad Zakiyyul Fikri\n4. Muhammad Nurul Fahmi

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Ketua

Pengadilan Agama Pati (20 Mei 2019) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Blitar (20 Juli

2017) - Ketua Pengadilan Agama Ngawi (05 Desember 2014) - Ketua Pengadilan

Agama Sumenep (27 November 2012) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Gresik (24

September 2010) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Ngawi (01 Februari

2004) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Atambua (28 Mei 2002) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama So`e (01 Desember 1997) - Staf Pengadilan Agama So`e

(01 Mei 1994) - Staf Pengadilan Agama So`e (01 Maret 1993)

Page 55: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. H. MARWAN, M.H.

2 NIP 196306131993031002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Klaten, Kabupaten (Klaten), 13 Juni 1963

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan LETJEN SOETOYO-PERUMNAS RAHAYU

b. Kelurahan/Desa Jururejo

c. Kecamatan Ngawi

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 UNIVERSITAS MUSLIM

INDONESIA

Ilmu Hukum 2001 Indonesia DR. H. Syahruddin Nawi,

SH., M.H.

2. S1 UIN Sunan Kalijaga Hukum Islam 1990 Indonesia tidak ada

3. SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH

NEGERI

1982 Indonesia tidak ada

4. SLTP/SEDERAJAT MADRASAH

TSANAWIYAH NEGERI

1980 Indonesia tidak ada

5. SD SEKOLAH DASAR LESES 1976 Indonesia tidak ada

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

Page 56: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2019

Rp.5.158.700 Kepala BKN

Deputi Bid

Mutasi

Kepegawaia

n

00071/KEP/AA/

15001/19

29 Juli 2019 AA-

13001000106

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 Oktober

2015

Rp.4.430.400 a.n. Presiden

RI, Kepala

BKN

00768/KEP/AA/

13001/15

29

September

2015

AA-

13001000191

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2011

Rp.3.372.700 DIRJEN

BADILAG RI

1355/DJA/KP.04

.1/SK/VII/2011

25 Juli 2011 AI-

14004000404

4 Pembina IV/a 01 April 2009 Rp.3.136.800 DIRJEN

BADILAG

MARI

2294/DjA/KP.04

.1/III/2009

25 Maret

2009

AI-

14004001609

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 April 2005 Rp.2.099.700 PAN-SEKJEN

MARI

UP.IV/998/PSJ/S

K/2005

07 April 2005 AG.037000361

6

6 Penata III/c 01 April 2001 Rp.987.800 MENAG RI B.II/3/02668 26 Juli 2001 I-2300145392

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 1997 Rp.183.600 MENAG RI B.II/3-E/6329 02 April 1997 I-2300110474

8 Penata Muda III/a 01 Mei 1994 Rp.150.200 MENAG RI PTA.x/Kp.00.3/3

8/SK/1994

18 April 1994 12/SE/1975

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1993

Rp.126.000 MENAG RI B.II/3-

E/PB.II/77645

10 Agustus

1993

B.II/3-

E/PB.II/77645

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

14 Agustus 2020

dan

Ketua MA RI 174/KMA/SK/VII/

2020

21 Juli 2020

2 Ketua Pengadilan Agama

Pati

20 Mei 2019

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama

74/KMA/SK/IV/20

19

25 April

2019

3 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Blitar

20 Juli 2017

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

820/DjA/KP.04.6/

SK/07/2017

20 Juli 2017

4 Ketua Pengadilan Agama

Ngawi

05 Desember 2014

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2619/DjA/KP.04.6

/SK/IX/2014

30

September

2014

5 Ketua Pengadilan Agama

Sumenep

27 November 2012

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

596/SEK/KP.01/S

K/9/2012

25

September

2012

6 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Gresik

24 September 2010

dan

DIRJEN

BADILAG MARI

2462/DJA/KP.04.6

/VI/2010

30 Juni 2010

7 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Ngawi

01 Februari 2004

dan

MENAG RI B.II/2/310/2004 30 Januari

2004

8 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Atambua

28 Mei 2002

dan

MENAG RI B.II/3/904/2002 22 April

2002

9 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama So`e

01 Desember 1997

dan

SEKJEN-

MENAG

B.II/3/15190 31 Oktober

1997

10 Staf Pengadilan Agama

So`e

01 Mei 1994

dan

Depag RI PTA.X/Kp.00.3/38

/SK/1994

18 April

1994

11 Staf Pengadilan Agama

So`e

01 Maret 1993

dan

MENAG RI B.II/3-

E/PB.II/77645

10 Agustus

1993

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

Page 57: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2019 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PRA JABATAN TK. III BALAI DIKLAT 347/LII/LPJ/BDL.V/1993 25 November 1993

2 PENDIDIKAN CALON HAKIM

PADA PENGADILAN AGAMA

IAIN SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

034/QS.03/SE02 23 Desember 1993

3 PELATIHAN TEHNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

PROFESIONALISME BAGI

HAKIM TINGKAT PERTAMA

PERADILAN AGAMA DALAM

WILAYAH HUKUM

PENGADILAN TINGGI AGAMA

JAWA TIMUR, JAWA TENGAH,

NUSA TENGGARA TIMUR DAN

IRIAN JAYA

Mahkamah Agung R.I. 08/PD/MARI/2001 06 Desember 2001

4 PELATIHAN KHUSUS TEHNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

PROFESIONALISME BAGI

HAKIM TINGKAT PERTAMA

PERADILAN AGAMA SE

INDONESIA

Mahkamah Agung R.I. 4/DP/MARI/2002 19 September 2002

5 ORIENTASI PENINGKATAN

KEMAMPUAN

KEPEMIMPINAN HAKIM

PENGADILAN AGAMA

Badan Peradilan Agama

Mahkamah Agung R.I.

217/DJA.2/SPD/IV/2009 16 April 2009

6 SOSIALISASI MEDIASI PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

W13-

A/3163.25/PP.00.1/XII/2

009

17 Desember 2009

7 SOSIALISASI MEDIASI PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

W13-

1/917.24/PP.00.1/IV/201

0

16 April 2010

8 SOSIALISASI PEDOMAN

PERILAKU HAKIM

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

W13-

A/1500.8/PP.00.1/V/201

1

06 Mei 2011

9 BIMBINGAN TEKNIS

PENINGKATAN WAWASAN

KEPEMIMPINAN DI

LINGKUNGAN PTA SURABAYA

Pengadilan Tinggi Agama

Surabaya

W13-

A/1500.8/PP.00.1/V/201

1

28 Oktober 2011

10 BIMBINGAN TEKNIS

MENEGEMEN PERADILAN

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

W13-

A/2260.113/PP.00/V/201

3

31 Mei 2013

11 Pelatihan Kompetensi

Ekonomi Syari'ah

PTA SURABAYA W13-

A/3246.41/PP.00.1/XI/20

14

21 November 2014

12 Bimbingan Tehnis Ekonomi

Syari'ah

Mahkamah Agung RI W13-

A/3440.27/PP.00.1/XI/20

15

25 November 2015

13 Seminar Nasional

Perkembangan Hukum

Perbankan Syari'ah dan

Penyelesaian Sengketa di

Pengadilan Agama

IAIN PONOROGO B-

1504/IN32.3/HM.01/04/

2017

21 Maret 2017

14 seminar Menjerat Korporasi

Dalam Pertanggungjawaban

Hukum

Ikatan Hakim Indonesia 505/2017 21 Maret 2017

15 - SER-LKP/297079/2020 06 Maret 2020

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

Page 58: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Dra. ANIK WINDARTI Klaten,

Kabupaten

04 Juni 1966 23 Januari 1991 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 MUHIMMATUL KHOIRIYAH Wanita Klaten,

Kabupaten

17 Agustus 1991

2 LINA LUTFIYAH Wanita Klaten,

Kabupaten

20 Desember 1993

3 AHMAD ZAKIYYUL FIKRI Pria - 05 Desember 1999

4 MUHAMMAD NURUL

FAHMI

Pria Ngawi,

Kabupaten

07 September 2004

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Page 59: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. H. MARWAN, M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 60: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap Drs. USMAN, S.H., M.H.

2 NIP 196505041992031003

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 04 Mei 1965 (Tonjo)

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Ilmu Hukum Universitas Islam Jakarta (2009) - S1 Ilmu Hukum Universitas

Tadulako (2001) - S1 Hukum Syariah INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ALAUDDIN

UJUNG PANDANG (1990) - SLTA/SEDERAJAT SMU TINGKAT ATAS IMMIM UJUNG

(1985) - SLTP/SEDERAJAT SMP SWASTA YASDIC IMMIM (1982) - SD SEKOLAH

DASAR TONJO (1979)

8 Alamat Rumah JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 099, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Ernianti Anak : 1. Ahmad Firdaus\n2. Uswatun Hasanah\n3. Mahmud

Yunus

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (14 Agustus 2020) - Ketua

Pengadilan Agama Gorontalo (24 Februari 2020) - Wakil Ketua Pengadilan Agama

Ambon (27 November 2018) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Palu (07

Maret 2018) - Ketua Pengadilan Agama Bangkinang (15 Februari 2016) - Wakil Ketua

Pengadilan Agama Watampone (14 Desember 2014) - Ketua Pengadilan Agama Toli-

toli (27 Desember 2011) - Ketua Pengadilan Agama Buol (13 Desember 2005) - Wakil

Ketua Pengadilan Agama Buol (22 Mei 2003) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Poso

(17 Juli 2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Palu (19 September 1995)

- Calon Hakim Pengadilan Agama Sorong (01 Juni 1993) - Staf Pengadilan Agama

Sorong (01 Maret 1992)

Page 61: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. USMAN, S.H., M.H.

2 NIP 196505041992031003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 04 Mei 1965 (Tonjo)

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan JALAN JEND. SUDIRMAN NO. 099

b. Kelurahan/Desa Langgini

c. Kecamatan Bangkinang Kota

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Universitas Islam

Jakarta

Ilmu Hukum 2009 Indonesia Prof, Dr. Razali Usman

2. S1 Universitas Tadulako Ilmu Hukum 2001 Indonesia Drs. H. Muhammad

Rasyid, M.S.

3. S1 INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI

ALAUDDIN UJUNG

PANDANG

Hukum Syariah 1990 Indonesia Dra. H.Andi Rasdiyanah

4. SLTA/SEDERAJAT SMU TINGKAT ATAS

IMMIM UJUNG

1985 Indonesia H. Mustafa M. Nuri, Las

5. SLTP/SEDERAJAT SMP SWASTA YASDIC

IMMIM

1982 Indonesia H. MUSTAFA M. NURI,

LAS

6. SD SEKOLAH DASAR

TONJO

1979 Indonesia Muh. Amin

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 62: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 April 2018 Rp.4.913.200 Presiden RI 00036/KEP/AA/

15001/18

19 Maret

2018

AA-

13001000403

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 April 2014 Rp.3.943.000 Presiden

Republik

Indonesia

68/K Tahun

2014

02

September

2014

AA-

14004000324

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2009

Rp.3.230.900 DIREKTUR

JENDERAL

BADILAG

MAHKAMAH

AGUNG

4483/DjA/KP.04

.1/VIII/2009

27 Agustus

2009

AI-

14004000221

4 Pembina IV/a 01 Oktober

2005

Rp.2.162.700 SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG

REPUBLIK

INDONESIA

UP.IV.1477/SEK

/SK/2005

24 Oktober

2005

AG

0370004816

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2004

Rp.2.099.700 PANSEK

JENDERAL

MAHKAMAH

AGUNG

UP.IV/819/PSJ/S

K/2004

31 Desember

2004

AG

0370001124

6 Penata III/c 01 Oktober

2000

Rp.987.900 MENTERI

AGAMA

REPUBLIK

INDONESIA

B.II/3/7935 19 Oktober

2000

I 2300137618

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

1996

Rp.367.200 MENTERI

AGAMA

REPUBLIK

INDONESIA

B.II/3-E/11587 28 Oktober

1996

I 2300105689

8 Penata Muda III/a 01 Juni 1993 Rp.81.000 MENTERI

AGAMA

REPUBLIK

INDONESIA

B.II/3-E/4753 19 Mei 1993 0

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1992

Rp.64.800 MENTERI

AGAMA

REPUBLIK

INDONESIA

B.II/3-

E/PB.I/11017

21 Agustus

1992

B.II/3-

E/PB.I/11017

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

14 Agustus 2020

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

174/KMA/SK/VII/

2020

21 Juli 2020

2 Ketua Pengadilan Agama

Gorontalo

24 Februari 2020

dan

23 Februari 2020

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

25/KMA/SK/II/20

20

10 Februari

2020

3 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Ambon

27 November 2018

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG

251/KMA/SK/XI/2

018

27

November

2018

4 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Palu

07 Maret 2018

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

25/KMA/SK/I/201

8

26 Januari

2018

5 Ketua Pengadilan Agama

Bangkinang

15 Februari 2016

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

0366/DjA/KP.04.6

/SK/2/2016

15 Februari

2016

6 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Watampone

14 Desember 2014

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2535/DjA/KP.04.6

/SK/XII/2013

09

Desember

2013

7 Ketua Pengadilan Agama

Toli-toli

27 Desember 2011

dan

DIRJEN

BADILAG MA-

RI

2596/DJA/KP.04.6

/SK/X/2011

31 Oktober

2011

8 Ketua Pengadilan Agama 13 Desember 2005 SEKRETARIS UP.IV/1472/SEK/S 18 Oktober

Page 63: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

Buol dan

MARI K/2005 2005

9 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Buol

22 Mei 2003

dan

MENAG RI B.II/2/85/2003 21 Januari

2003

10 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Poso

17 Juli 2002

dan

MENAG RI B.II/3/1343/2002 21 Januari

2003

11 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Palu

19 September 1995

dan

Menteri

Agama

B.II/3/8662/1995 12 Juli 1995

12 Calon Hakim Pengadilan

Agama Sorong

01 Juni 1993

dan

Menteri

Agama

Republik

Indonesia

B.II/3-E/4753 19 Mei 1993

13 Staf Pengadilan Agama

Sorong

01 Maret 1992

dan

Menteri

Agama

Republik

Indonesia

B.II/3-

E/PB.I/11017

21 Agustus

1992

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2010 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PRA JABATAN TK. III BALAI DIKLAT TEKNIS

KEAGAMAAN

129/III/LPJ/BDL.C/1992 31 Desember 1992

2 PENDIDIKAN CALON HAKIM INSTITUT AGAMA ISLAM

NEGERI JAKARTA

924400237 28 Januari 1993

3 PENATARAN TENAGA TEKNIS

HISAB RUKYAT

PENGADILAN TINGGI AGAMA

PALU

PTA.

E/K/KP.02.3/106/1997

02 Juli 1997

4 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL MAHKAMAH AGUNG

REPUBLIK INDONESIA

11/PLD/MA-RI/1997-

1998

17 Maret 1998

5 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL

HAKIM

MAHKAMAH AGUNG

REPUBLIK INDONESIA

62/PLD/MA-RI/1998-

1999

05 Maret 1999

6 PELATIHAN TEKNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

PROFESIONALISME HAKIM

MAHKAMAH AGUNG

REPUBLIK INDONESIA

22/PLD/MA-RI/2001 14 November 2001

7 PELATIHAN SERTIFIKASI

HAKIM EKONOMI SYARI’AH

BADAN LITBANG DIKLAT

KUMDIL MA RI

53/Bld/MA-RI/2013 06 September 2013

8 Bintek Administrasi

Kepaniteraan

PENGADILAN TINGGI AGAMA

PALU

W.19-

A/1321/Kp.05.8/IX/2013

25 September 2013

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ERNIANTI - 16 Agustus 1978 05 Juli 1996 Lain-lain

Page 64: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 AHMAD FIRDAUS Pria Palu, Kota 30 Juni 1997 Lain-lain

2 USWATUN HASANAH Wanita Palu, Kota 16 Mei 2001 Lain-lain

3 MAHMUD YUNUS Pria Tolitoli,

Kabupaten

08 November 2004 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 Badan Pembina Ummat Islam

Jogjakarta Utara

ANGGOTA 1984sd1985 MAKASSAR AKMAL. H

2 Badan Pembina Ummat Islam

Jogjakarta Utara

ANGGOTA 1984sd1985 MAKASSAR AKMAL. H

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 65: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. USMAN, S.H., M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 66: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap Drs. SURYADI, S.H., M.H.

2 NIP 196306081991031004

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Polewali Mandar, Kabupaten (Polewali), 08 Juni 1963

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Hukum Perdata UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA (2005) - S1 Ilmu Hukum -

(UNIVERSITAS SATRIA MAKASSAR) (2003) - S1 Hukum Islam INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI ALAUDDIN UJUNG PANDANG (1988) - SLTA/SEDERAJAT PGAN (1982)

- SLTP/SEDERAJAT DINAS PENDIDIKAN (1980) - SD SD NEGERI No. 001 (1975)

8 Alamat Rumah Ketintang 73 - B , Jawa Timur

9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. Rusnani Tahir\nHapidah S.sos.\nLilis Kusprihatin Anak : 1.

Muhammad Al Qadh\n2. Arsyah Syaifudin Zuhri\n3. Niryad Muqishti Suryadi\n4.

Ainun Ma'rifa

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (05 Februari 2021) - Hakim

Tingkat Pertama Pengadilan Agama Surabaya (28 Februari 2020) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Lamongan (30 September 2014) - Ketua Pengadilan

Agama Pangkajene (25 September 2012) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Polewali

(09 September 2011) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Masohi (29 Juli 2008) - Hakim

Tingkat Pertama Pengadilan Agama Makassar (21 Maret 2006) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Barru (13 Mei 1994) - Staf Pengadilan Agama Raha (01

Oktober 1992) - Fungsional Umum Direktorat Jenderal Badan Peradilan Agama (26

September 1992) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Raha (13 Juni 1991) -

Staf Pengadilan Agama Raha (01 Maret 1991)

Page 67: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. SURYADI, S.H., M.H.

2 NIP 196306081991031004

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Polewali Mandar, Kabupaten (Polewali), 08 Juni 1963

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Ketintang 73 - B

b. Kelurahan/Desa Wonokromo

c. Kecamatan Wonokromo

d. Kabupaten/Kota Surabaya (surabaya, Kota)

e. Propinsi Jawa Timur

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 cm

b.Berat Badan (kg) 65 kg

c. Rambut Ikal

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) membaca

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 UNIVERSITAS MUSLIM

INDONESIA

Hukum Perdata 2005 Indonesia Rektor

2. S1 - (UNIVERSITAS SATRIA

MAKASSAR)

Ilmu Hukum 2003 Indonesia Rektor

3. S1 INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI

ALAUDDIN UJUNG

PANDANG

Hukum Islam 1988 Indonesia Rektor

4. SLTA/SEDERAJAT PGAN 1982 Indonesia Kepala Sekolah

5. SLTP/SEDERAJAT DINAS PENDIDIKAN 1980 Indonesia Kepala Sekolah

6. SD SD NEGERI No. 001 1975 Indonesia Kepala Sekolah

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 68: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2019

Rp.5.321.200 Pesiden RI 00071/KEP/AA/

15001/19

29 Juli 2019 AA-

13001000086

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 Oktober

2015

Rp.4.569.900 Kepala BKN 00783/KEP/AA/

13001/15

29

September

2015

AA-

13001000206

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2011

Rp.3.520.700 DIRJEN

BADILAG

MA-RI

1453/DJA/KP.04

.1/SK/VII/2011

25 Juli 2011 AI-

14004000172

4 Pembina IV/a 01 Oktober

2007

Rp.2.851.600 DIRJEN

BADILAG MA

RI

731/DjA/KP.07.

1/XI/2007

03 Oktober

2007

AG-

0370000668

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2003

Rp.2.099.700 MENTERI

AGAMA

B.II/2/10665 17

September

2003

AB-

0250030742

6 Penata III/c 01 Oktober

1999

Rp.440.400 MENTERI

AGAMA

B.II/3/10521 14 Oktober

1999

I-2300132186

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

1995

Rp.367.200 MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/427 11 Januari

1996

I. 2300100086

8 Penata Muda III/a 01 Oktober

1992

Rp.81.000 MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/13810 26

September

1992

B.II/3-E/13810

9 Penata Muda III/a 13 Juni 1991 Rp.64.800 Menteri

Agama

B.II/3-

E/PB.I/5532

13 Juni 1991 B.II/3-

E/PB.I/5532

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

05 Februari 2021

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

10/KMA/SK/I/202

1

18 Januari

2021

2 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Surabaya

28 Februari 2020

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

25/KMA/SK/II/20

20

10 Februari

2020

3 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Lamongan

30 September 2014

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2717/DjA/KP.04.6

/SK/IX/2014

30

September

2014

4 Ketua Pengadilan Agama

Pangkajene

25 September 2012

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

728/SEK/KP.01/S

K/9/2012

25

September

2012

5 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Polewali

09 September 2011

dan

DIRJEN

BADILAG MA-

RI

1912/DJA/KP.04.6

/SK/IX/2011

09

September

2011

6 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Masohi

29 Juli 2008

dan

KETUA MA - RI 1816/DjA.2/Kp.04

.1/V/2008

26 Mei 2008

7 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Makassar

21 Maret 2006

dan

KETUA MA - RI WKMA-

NJ/10/III/2006

26 Mei 2008

8 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Barru

13 Mei 1994

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3/4092/1994 30 April

1994

9 Staf Pengadilan Agama

Raha

01 Oktober 1992

dan

MENTERI

AGAMA

B.1/3-E/13810. 26

September

1992

10 Fungsional Umum

Direktorat Jenderal Badan

Peradilan Agama

26 September 1992

dan

Kabag Biro

Kepegawaian

Depag

B.I/3-E/13810 26

September

1992

11 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Raha

13 Juni 1991

dan

Kabag Biro

Kepegawaian

Depag

B.II/3-E/PB.I/5532 13 Juni 1991

12 Staf Pengadilan Agama

Raha

01 Maret 1991

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/PB.I/5532 13 Juni 1991

Page 69: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2004 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2019 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PENDIDIKAN HAKIM Depatemen Agama RI 47/521/VII/TF/E/1991 30 Desember 1991

2 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL

PENINGKATAN

PENGETAHUAN HUKUM

HAKIM PERADILAN AGAMA

MAHKAMAH AGUNG RI 22/PLD/MA-RI/1997-

1998

17 Mei 1998

3 PELATIHAN TEKNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

PROFESIONALISME BAGI

HAKIM PERADILAN AGAMA

DALAM WILAYAH HUKUM PTA

MAKASSAR

MAHKAMAH AGUNG RI 11/DP/MA-RI/2002 19 Juli 2002

4 SOSIALISASI KESETARAAN

DAN KEADILAN GENDER

MAHKAMAH AGUNG RI P/MA/P.PUG/83/VII/200

4

13 Juli 2004

5 PELATIHAN TEKNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

PROFESIONALISME KETUA,

WAKIL KETUA DAN HAKIM

TINGKAT PERTAMA

PERADILAN AGAMA

MAHKAMAH AGUNG RI 15/DP/MA-RI/2006 01 Januari 2006

6 PRAJABATAN TK III DEPARTEMEN AGAMA 35/III/LPJ/BDL.V/1992 22 Maret 2010

7 TRAINING OF MENTOR I

GELOMBANG II PROGRAM

PPC TERPADU ANGKATAN 3

LINGKUNGAN PERADILAN

AGAMA SELURUH INDONESIA

MAHKAMAH AGUNG RI - 10 Agustus 2018

8 - LITBANG DIKLAT KUMDIL

MAHKAMAH AGUNG RI

38/Bld/MA-

RI/T.F.GS/2020

05 November 2020

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Dra. Rusnani Tahir - 24 Agustus 1960 18 April 1992 Lain-lain

2 Hapidah S.Sos. Majene,

Kabupaten

14 Januari 1962 07 April 2013 PNS Instansi Luar

3 Lilis Kusprihatin Lamongan,

Kabupaten

26 November

1970

07 November 2017 Lain-lain

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Muhammad Al Qadh Pria Makassar, Kota 08 Maret 1993 Pelajar/Mahasiswa

2 Arsyah Syaifudin Zuhri Pria 11 Februari 1995 Lain-lain

3 Niryad Muqishti Suryadi Wanita Makassar, Kota 25 Juni 1995 Pelajar/Mahasiswa

4 Ainun Ma'rifa Wanita 07 Mei 1999 Pelajar/Mahasiswa

Page 70: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. Abd Hawa 01 Januari 1940 Lain-lain

2 HJ Napisah 01 Januari 1940 Lain-lain

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. Syamsuddin 01 Januari 1940 Lain-lain

2 HJ Hasura 01 Januari 1940 Lain-lain

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Page 71: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. SURYADI, S.H., M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 72: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap H. M. ALI SYARIFUDDIN MAS`UD, Lc., S.H., M.Ag.

2 NIP 196307201991031002

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Jakarta Barat, Kota (Jakarta Barat), 20 Juli 1963

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Hukum Islam Universitas Islam Negeri Bandung Sunan Gunung Djati (2013) - S1

Ilmu Hukum - (UNIVERSITAS PANJI SAKTI) (2000) - S1 Hukum Syariah -

(UNIVERSITAS ISLAM MADINAH) (1987) - SLTA/SEDERAJAT PGA 6 TAHUN (1980) -

SLTP/SEDERAJAT SLTP PGA 4 TH (1977) - SD SD AL FALAHIYYAH JAKARTA (1973)

8 Alamat Rumah Jl. Moch Kahfi;i, Gg. H. Anun, No.71, Jawa Barat

9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. Hj. Nur Azizah Anak : 1. Najah Amaliyati\n2. Naila Azmiyah\n3.

Nashihah Ayli\n4. Namuzajiyah Aysyi\n5. Robby Dallani Adlan

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Wakil

Ketua Pengadilan Agama Jakarta Barat (23 April 2020) - Wakil Ketua Pengadilan

Agama Ciamis (12 Juni 2019) - Ketua Pengadilan Agama Tanjung Pinang (20 Juli

2017) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Kota Cimahi (15 Februari 2016) - Wakil Ketua

Pengadilan Agama Indramayu (07 Juni 2012) - Wakil Ketua Pengadilan Agama

Salatiga (16 September 2010) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Jakarta

Barat (22 September 2008) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Kuningan

(01 Mei 2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Singaraja (30 Desember

1993) - Calon Hakim Pengadilan Agama Singaraja (01 November 1992) - Calon Hakim

Pengadilan Agama Singaraja (01 Maret 1991)

Page 73: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap H. M. ALI SYARIFUDDIN MAS`UD, Lc., S.H., M.Ag.

2 NIP 196307201991031002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Jakarta Barat, Kota (Jakarta Barat), 20 Juli 1963

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Moch Kahfi;i, Gg. H. Anun, No.71

b. Kelurahan/Desa Jagakarsa

c. Kecamatan Jagakarsa

d. Kabupaten/Kota Indramayu (indramayu, Kabupaten)

e. Propinsi Jawa Barat

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Universitas Islam

Negeri Bandung Sunan

Gunung Djati

Hukum Islam 2013 Indonesia Prof. Dr. H. Deddy

Ismatullah, S.H., M.Hum.

2. S1 - (UNIVERSITAS PANJI

SAKTI)

Ilmu Hukum 2000 Indonesia Prof. Dr. Gde Anggan

Suhandana

3. S1 - (UNIVERSITAS ISLAM

MADINAH)

Hukum Syariah 1987 Arab Saudi Dr. Abdullah bin Sholeh

Al Ubaid

4. SLTA/SEDERAJAT PGA 6 TAHUN 1980 Indonesia KANWIL DEPAG

JAKARTA

5. SLTP/SEDERAJAT SLTP PGA 4 TH 1977 Indonesia KANWIL DEPAG

JAKARTA

6. SD SD AL FALAHIYYAH

JAKARTA

1973 Indonesia H.M. Sja'rony Ali

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

Page 74: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2017

Rp.4.913.200 PRESIDEN RI,

KEPALA BKN

00098/KEP/AA/

15001/17

29

September

2017

AA-

13001000257

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 Oktober

2013

Rp.3.943.000 Presiden RI 113/K/2013 24 Desember

2013

AA-

140040000217

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 April 2011 Rp.3.520.700 DIRJEN

BADILAG

MA-RI

0361/DJA/KP.04

.1/SK/III/2011

15 Maret

2011

AI-

14004000960

4 Pembina IV/a 01 April 2007 Rp.2.851.600 SEKRETARIS

MARI

UP.IV/1238/SEK

/SK/2007

15 Juni 2007 AG-

0370001874

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 April 2003 Rp.2.099.700 KABAG II

ROPEG

B.II/3.7279 23 April 2003 AB-

0250024112

6 Penata III/c 01 April 1999 Rp.440.000 KAROPEG B.II/3/6560 17 Juni 1999 I-2300128767

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 04 Januari

1995

Rp.396.800 KABAG III

ROPEG

B.II/3-E/10458 09 November

1995

W10-

A2/3466/KP.0

1.2/X/2015

8 Penata Muda III/a 01 November

1992

Rp.126.000 KABAG III

ROPEG

B.II/3-E/16932 26 Oktober

1992

2836/KI/2/Kp.

003/B.II/1992

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1991

Rp.64.800 MENAG B.II/3-

E/PB.II/1175

09 April 1991 II-2300027468.

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

18 Januari 2021

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

10/KMA/SK/I/202

1

18 Januari

2021

2 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Jakarta Barat

23 April 2020

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

93/KMA/SK/III/20

20

23 Maret

2020

3 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Ciamis

12 Juni 2019

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama

74/KMA/SK/IV/20

19

25 April

2019

4 Ketua Pengadilan Agama

Tanjung Pinang

20 Juli 2017

dan

KETUA MA RI,

DIRJEN

BADILAG

778/DJA/KP.04.6/

SK/07/2017

20 Juli 2017

5 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Kota Cimahi

15 Februari 2016

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

0555/DjA/KP.04.6

/SK/2/2016

15 Februari

2016

6 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Indramayu

07 Juni 2012

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

1543/DjA/KP.04.6

/SK/VI/2012

07 Juni 2012

7 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Salatiga

16 September 2010

dan

DIRJEN

BADILAG MARI

3452/DJA/KP.04.6

/IX/2010

16

September

2010

8 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Jakarta

Barat

22 September 2008

dan

Ketua

Mahakamah

Agung RI

3582/DJA/Kp.04.6

/IX/2008

22

September

2010

9 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Kuningan

01 Mei 2002

dan

KABAG II

ROPEG

B.II/3/945/2002 22 April

2002

10 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Singaraja

30 Desember 1993

dan

SEKJEN DEPAG

RI

B.II/3/19411/199

3

05

November

1993

11 Calon Hakim Pengadilan

Agama Singaraja

01 November 1992

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/16932 26 Oktober

1992

12 Calon Hakim Pengadilan

Agama Singaraja

01 Maret 1991

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3.E/PB.II/117

75

04

September

1991

Page 75: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2013 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 DIKLAT PIM TK. III Departemen Agama RI 29/III/LPJ/BIL.V/1992 22 Maret 2010

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

1 Arab Saudi BELAJAR/KULIAH 5 Hari Tidak Ada

2 Arab Saudi transit 1 Hari Tidak Ada

3 Singapura TRANSIT DAN LIBURAN 7 Hari Tidak Ada

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Dra. Hj. NUR AZIZAH Jakarta Pusat,

Kota

27 Desember

1963

23 Desember 1988 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 NAJAH AMALIYATI Wanita Jakarta Pusat,

Kota

07 November 1989 Lain-lain

2 NAILA AZMIYAH Wanita Jakarta Pusat,

Kota

02 Februari 1992 Belum Bekerja

3 NASHIHAH AYLI Wanita Buleleng,

Kabupaten

05 September 1994 Lain-lain

4 NAMUZAJIYAH AYSYI Wanita Buleleng,

Kabupaten

15 Mei 2000 Lain-lain

5 ROBBY DALLANI ADLAN Pria Buleleng,

Kabupaten

02 Juli 2002 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Page 76: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 PENGURUS ASRAMA MAPK

JEMBER

SEKUM 1980

sd1982

JAKARTA PUSAT H.TATANG HIDAYAT

2 PENGURUS ASRAMA MAPK

JEMBER

SEKRETARIS II 1984

sd1986

JAKARTA PUSAT HIDAYAT

NURWAHID, MA

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 SEKUM 1980sd1982 JAKARTA PUSAT H TATANG

HIDAYAT

2 SEKRETARIS II 1984sd1986 HIDAYAT

NURWAHID MA

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

H. M. ALI SYARIFUDDIN MAS`UD, Lc., S.H., M.Ag.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

Page 77: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 78: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap Drs. H. M. THAHIR HI. SALIM, M.H.

2 NIP 196312201993031003

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir 20 Desember 1963 (Siko)

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Hukum Perdata Universitas Muslim Indonesia Makasar (2005) - S1 Hukum

Syariah - (IAIN) (1990) - DIII Hukum Syariah - (IAIN ALAUDDIN U. PANDANG) (1987)

- SLTA/SEDERAJAT MAN (1984) - SLTP/SEDERAJAT MTSN (1981) - SD SDN (1977)

8 Alamat Rumah Jl. Lak.Yos Sudarso, Sulawesi Selatan

9 Anggota Keluarga Pasangan : Irmayanti, A. H Anak : 1. Muh.faqih Al-gifari\n2. Faizah Ulil Hikmah\n3.

Muh.zahir Akbar\n4. Muh. Fathir Al Farisi

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Hakim

Tingkat Pertama Pengadilan Agama Watampone (31 Agustus 2020) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Kendari (15 Februari 2016) - Ketua Pengadilan Agama

Makale (04 Desember 2014) - Ketua Pengadilan Agama Nabire (27 Oktober 2010) -

Wakil Ketua Pengadilan Agama Sorong (01 Juni 2006) - Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Biak (30 Desember 1997) - Panitera Muda Permohonan

Pengadilan Agama Sorong (06 Januari 1995) - Staf Pengadilan Agama Sorong (28 Mei

1994) - Staf Pengadilan Agama Jayapura (01 April 1994) - Staf Pengadilan Agama

Jayapura (01 Maret 1993)

Page 79: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. H. M. THAHIR HI. SALIM, M.H.

2 NIP 196312201993031003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 20 Desember 1963 (Siko)

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Lak.Yos Sudarso

b. Kelurahan/Desa Tibojong

c. Kecamatan Tanete Riattang Timur

d. Kabupaten/Kota Watampone (bone, Kabupaten)

e. Propinsi Sulawesi Selatan

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Universitas Muslim

Indonesia Makasar

Hukum Perdata 2005 Indonesia REKTOR

2. S1 - (IAIN) Hukum Syariah 1990 Indonesia REKTOR

3. DIII - (IAIN ALAUDDIN U.

PANDANG)

Hukum Syariah 1987 Indonesia DEKAN

4. SLTA/SEDERAJAT MAN 1984 Indonesia KEPALA MADRASAH

ALIYAH NEGERI

5. SLTP/SEDERAJAT MTSN 1981 Indonesia KEPALA SEKOLAH

6. SD SDN 1977 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 80: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 April 2020 Rp.5.158.700 KEPALA BKN 00002/KEP/AA/

15001/20

24 Februari

2020

AA130010000

09

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 April 2016 Rp.4.430.400 AN.PRESIDE

N

00486/KEP/AA/

13001/16

30 Maret

2016

AA-

13001000503

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2011

Rp.3.372.700 DIREKTUR

JENDERAL

1401/DJA/KP.04

.1/SK/VII/2011

25 Juli 2011 AI.1400400015

8

4 Pembina IV/a 01 Oktober

2007

Rp.2.731.700 DIRJEN

BADILAG

MARI

794/DjA/Kp.07.

1/XI/2007

03 Oktober

2007

AG-

0370000678

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 April 2005 Rp.2.099.700 KEPALA

BIRO

KEPEGAWAI

AN MARI

UP.IV/348/PSJ/S

K/2005

07 April 2005 AG-

0370002921

6 Penata III/c 01 April 2001 Rp.987.900 BIRO

KEPEGAWAI

AN DEPAG

B.II/3/02649 26 Juli 2001 I-2300142707

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 1997 Rp.183.600 MENTERI

AGAMA RI

B.II/3-E/6913 04 April 1997 TIDAK ADA

8 Penata Muda III/a 01 April 1994 Rp.150.200 KETUA

PENGADILA

N TINGGI

AGAMA

JAYAPURA

PTA.Z/K/KP.00.3

/28/1994

22 Maret

1994

TIDAK ADA

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1993

Rp.100.800 KEPALA

BIRO

KEPEGAWAI

AN DEPAG

B.II/3-

E/B.II/11755

10 Agustus

1993

II-2300042743

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

18 Januari 2021

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

10/KMA/SK/I/202

1

18 Januari

2021

2 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama

Watampone

31 Agustus 2020

dan

KMA RI 181/KMA/SK/VII/

2020

24 Juli 2020

3 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Kendari

15 Februari 2016

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

0475/DjA/KP.04.6

/SK/2/2016

15 Februari

2016

4 Ketua Pengadilan Agama

Makale

04 Desember 2014

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2680/DjA/KP.04.6

/SK/IX/2014

30

September

2014

5 Ketua Pengadilan Agama

Nabire

27 Oktober 2010

dan

DIRJEN

BADILAG MA-

RI

3703/DJA/KP.04.6

/IX/2010

17

September

2010

6 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Sorong

01 Juni 2006

dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

MA/SEK/198/SK/I

II/2006

29 Maret

2006

7 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Biak

30 Desember 1997

dan

MENTERI

AGAM RI

B.II/3/15280 31 Oktober

1997

8 Panitera Muda

Permohonan Pengadilan

Agama Sorong

06 Januari 1995

dan

KETUA

PENGADILAN

AGAMA BIAK

PA.Z/2/K/KP.07.6

/03/1995

01

Desember

1994

9 Staf Pengadilan Agama

Sorong

28 Mei 1994

dan

AN.MENAG

KPTA IRIAN

JAYA

PTA.Z/K/KP.00.3/

28/1994

22 Maret

1994

10 Staf Pengadilan Agama

Jayapura

01 April 1994

dan

KPTA

JAYAPURA

PTA.2/K/KP.00.3/

28/1994

22 Maret

1994

11 Staf Pengadilan Agama

Jayapura

01 Maret 1993

dan

KEPALA BIRO

KEPEG.DEPAG

B.II/3-E/B.I/11755 10 Agustus

1993

Page 81: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2015 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PRA JABATAN TK. III DIKLAT TEKNIS KEAGAMAAN

JAKARTA

TIDAK ADA 20 Desember 1993

2 PENDIDIKAN CAKIM IAIN SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

TIDAK ADA 27 Desember 1993

3 ADUM Komisi Yudisial RI 032/EPKAT.PA/KY/2015 13 Mei 2015

4 ADUM Pengadilan Tinggi Agama

Makassar

W20-

A/1071/PP.00.1/VI/2015

16 Juni 2015

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 IRMAYANTI, A. H Jakarta Pusat,

Kota

03 Mei 1971 24 Juni 1994 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 MUH.FAQIH AL-GIFARI Pria Sorong, Kota 25 Januari 1996

2 FAIZAH ULIL HIKMAH Wanita Biak Numfor,

Kabupaten

19 Juli 1998

3 MUH.ZAHIR AKBAR Pria Biak Numfor,

Kabupaten

04 Agustus 2000

4 MUH. FATHIR AL FARISI Pria Biak Numfor,

Kabupaten

24 Mei 2003

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

Page 82: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. H. M. THAHIR HI. SALIM, M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 83: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap Dr. H. MOH. FAISHOL HASANUDDIN, S.H., M.H.

2 NIP 196311091991031004

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Banyuwangi, Kabupaten (Banyuwangi), 09 November 1963

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S3/DOKTOR Hukum Islam Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar, Makassar

(2009) - S2 Hukum Perdata - (UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA) (2002) - S1

Hukum Perdata - (UNIVERSITAS KHAIRUN) (1998) - S1 Hukum Islam UIN Sunan

Kalijaga (1988) - DIII Hukum Syariah UIN Sunan Kalijaga (1985) - SLTA/SEDERAJAT

PGAN 6 TAHUN JEMBER (1980) - SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN JEMBER (1978) -

SD MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI (1973)

8 Alamat Rumah Mendolo, Jawa Tengah

9 Anggota Keluarga Pasangan : Tariyani Anak : 1. Ali Akbar Ruhullah Muhammadi\n2. Nure Khun Rikhte

Husaini Muhammadi\n3. Fatimah Mustafawi Muhammadi\n4. Ali Asghar Fadlullah

Muhammadi\n5. Muhammad Mahdi Muhammadi\n6. Muhammad Baqir

Muhammadi\n7. Sakina Fisabrina Muhammadi\n8. Muhammad Jawad

Muhammadi\n9. Muhammad Khiyaratallah Muhammadi

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Ketua

Pengadilan Agama Lamongan (11 Agustus 2020) - Wakil Ketua Pengadilan Agama

Wonosobo (27 November 2018) - Ketua Pengadilan Agama Bima (20 Juli 2017) -

Wakil Ketua Pengadilan Agama Bangkalan (09 Desember 2013) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Kota Malang (15 Maret 2011) - Hakim Yustisial

Pengadilan Tinggi Agama Ambon (12 Juli 2010) - Ketua Pengadilan Agama Ambon

(27 Desember 2005) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Ambon (20 Mei 2003) - Hakim

Tingkat Pertama Pengadilan Agama Ambon (01 Oktober 2000) - Hakim Tingkat

Pertama Pengadilan Agama Ternate (18 Juni 1994) - Calon Hakim Pengadilan Tinggi

Agama Jayapura (01 September 1992) - Calon Hakim Pengadilan Agama Labuha (01

Maret 1991) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Ternate (01 Maret 1991)

Page 84: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Dr. H. MOH. FAISHOL HASANUDDIN, S.H., M.H.

2 NIP 196311091991031004

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Banyuwangi, Kabupaten (Banyuwangi), 09 November 1963

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Belum Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Mendolo

b. Kelurahan/Desa Bumireso

c. Kecamatan Wonosobo

d. Kabupaten/Kota Wonosobo (wonosobo, Kabupaten)

e. Propinsi Jawa Tengah

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 160 cm

b.Berat Badan (kg) 60 kg

c. Rambut Ikal

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Kuning Langsat

f. Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh tidak ada

10 Kegemaran (Hobby) olahraga

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S3/DOKTOR Universitas Islam

Negeri Alauddin

Makassar, Makassar

Hukum Islam 2009 Indonesia REKTOR

2. S2 - (UNIVERSITAS

MUSLIM INDONESIA)

Hukum Perdata 2002 Indonesia REKTOR

3. S1 - (UNIVERSITAS

KHAIRUN)

Hukum Perdata 1998 Indonesia REKTOR

4. S1 UIN Sunan Kalijaga Hukum Islam 1988 Indonesia REKTOR

5. DIII UIN Sunan Kalijaga Hukum Syariah 1985 Indonesia REKTOR

6. SLTA/SEDERAJAT PGAN 6 TAHUN

JEMBER

1980 Indonesia KEPALA SEKOLAH

7. SLTP/SEDERAJAT PGAN 4 TAHUN

JEMBER

1978 Indonesia KEPALA SEKOLAH

8. SD MADRASAH

IBTIDAIYAH NEGERI

1973 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 85: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2019

Rp.5.321.200 KEPALA BKN 00071/KEP/AA/

15001/19

22 Juli 2019 AA-

13001000105

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 Oktober

2015

Rp.4.569.900 Kepala BKN 00835/KEP/AA/

13001/15

29

September

2015

AA-

13001000250

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2011

Rp.3.520.700 DIREKTORAT

JENDERAL

BADAN

PERADILAN

AGAMA

1351/DJA/KP.04

.1/SK/VII/2011

25 Juli 2011 AI-

14004000397

4 Pembina IV/a 01 Oktober

2007

Rp.2.851.600 DIREKTUR

JENDERAL

BADAN

PERADILAN

AGAMA

784/DjA/KP.07.

1/XI/2007

03 Oktober

2007

AG-

0370000696

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2003

Rp.2.099.700 KEPALA

BAGIAN III

BIRO

KEPEGAWAI

AN

B.II/2/10921 24

September

2003

AB.025003067

2

6 Penata III/c 01 Oktober

1999

Rp.440.400 MENTERI

AGAMA

B.II/3/9711 24

September

1999

I-2300131632

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

1995

Rp.367.200 MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/12260 13 November

1995

I-2300098985

8 Penata Muda III/a 01 September

1992

Rp.81.000 KEPALA

BIRO

KEPEGAWAI

AN

DEPARTEME

N AGAMA

B.II/3-E/10793 19 Agustus

1992

12/SE/1975

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1991

Rp.48.000 KEPALA

BIRO

KEPEGAWAI

AN

DERTEMEN

AGAMA

B.II/3-

E/PB.I/5466

12 Juni 1991 B.II/3-

E/PB.I/5466

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

18 Januari 2021

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

10/KMA/SK/I/202

1

18 Januari

2021

2 Ketua Pengadilan Agama

Lamongan

11 Agustus 2020

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG RI

174/KMA/SK/VII/

2020

21 Juli 2020

3 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Wonosobo

27 November 2018

dan

KETUA

MAHKAMAH

AGUNG

251/KMA/SK/XI/2

018

27

November

2018

4 Ketua Pengadilan Agama

Bima

20 Juli 2017

dan

27 November 2018

DIRJEN

BADILAG MA

RI

811/DjA/KP.04.6/

SK/07/2017

20 Juli 2017

5 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Bangkalan

09 Desember 2013

dan

20 Juli 2017

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2440/DjA/KP.04.6

/SK/XII/2013

09

Desember

2013

6 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Kota

Malang

15 Maret 2011

dan

09 Desember 2013

DIREKTUR

JENDERAL

BADAN

PERADILAN

0114/DJA/KP.04.6

/SK/II/2011

11 Februari

2011

Page 86: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

AGAMA

7 Hakim Yustisial Pengadilan

Tinggi Agama Ambon

12 Juli 2010

dan

15 Maret 2011

DIREKTUR

JENDERAL

BADAN

PERADILAN

AGAMA

2675/DJA/KP.04.6

/VI/2010

12 Juli 2010

8 Ketua Pengadilan Agama

Ambon

27 Desember 2005

dan

12 Juli 2010

KETUA

PENGADILAN

TINGGI

AGAMA

AMBON

PTA.V/K/KP.07.6/

71/2005

01

Desember

2005

9 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Ambon

20 Mei 2003

dan

27 Desember 2005

MENTERI

AGAMA

REPUBLIK

INDONESIA

B.II/2/440/2003 04 Februari

2003

10 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Ambon

01 Oktober 2000

dan

20 Mei 2003

MENTERI

AGAMA

REPUBLIK

INDONESIA

B.II/3/4307/2000 10 Mei 2000

11 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Ternate

18 Juni 1994

dan

20 Juni 1995

MENTERI

AGAMA

REPUBLIK

INDONESIA

B.II/3/19429/199

3

05

September

1993

12 Calon Hakim Pengadilan

Tinggi Agama Jayapura

01 September 1992

dan

MENTERI

AGAMA

01 September

1992

19 Agustus

1992

13 Calon Hakim Pengadilan

Agama Labuha

01 Maret 1991

dan

MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/PB.I/5466 12 Juni 1991

14 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Ternate

01 Maret 1991

dan

18 Juni 1993

MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/PB.I/5466 12 Juni 1991

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA DWI WINDU 2009 Indonesia

2 SATYA KARYA DWI WINDU 2009 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2012 Indonesia

4 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2018 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PENDIDIKAN CALON HAKIM

AGAMA

MAHKAMAH AGUNG 30121991 30 Desember 1991

2 PRA JABATAN TINGKAT III BALAI DIKLAT PEGAWAI

TEKNIS KEAGAMAAN JAKARTA

25011992 25 Januari 1992

3 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL

PENINGKATAN

PENGETAHUAN HUKUM

HAKIM PERADILAN AGAMA

MAHKAMAH AGUNG 05031999 05 Maret 1999

4 PELATIHAN TEKNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

PROFESIONALISME BAGI

HAKIM TINGKAT PERTAMA

PERADILAN AGAMA DALAM

WILAYAH HUKUM PTA

AMBON DAN IRIANJAYA

MAHKAMAH AGUNG 22112001 22 November 2001

5 PELATIHAN TEKNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

MAHKAMAH AGUNG 25102002 25 Oktober 2002

Page 87: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

PROFESIONALISME BAGI

HAKIM PERADILAN AGAMA

SELURUH INDONESIA

6 DIKLAT INSTRUKTUR HISAB

RUKYAT PROGRAM

KOMPUTER

PUSAT PENDIDIKAN DAN

LATIHAN TENAGA TEKNIS

KEAGAMAAN DEPARTEMEN

AGAMA

24062003 24 Juni 2003

7 PELATIHAN KHUSUS TEKNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

PROFESIONALISME BAGI

HAKIM PERADILAN AGAMA

MAHKAMAH AGUNG 03122004 03 Desember 2004

8 ORIENTASI PENINGKATAN

KEMAMPUAN

KEPEMIMPINAN CALON

KETUA PA

DIREKTORAN JENDERAL

BADAN PERADILAN AGAMA

MA RI

25042007 25 April 2007

9 PELATIHAN PENGAWASAN BADAN PENGAWASAN

MAHKAMAH AGUNG

25/BP/SK/V/2010 05 Maret 2010

10 BIMBINGAN TEKNIS POLA

BINDALMIN

PENGADILAN TINGGI AGAMA

AMBON

21072010 21 Juli 2010

11 BIMBINGAN TEKNIS YUSTISIAL

HAKIM

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

23112012 23 November 2012

12 BIMBINGAN TEKNIS MEDIASI

DI LINGKUNGAN PENGADILAN

TINGGI AGAMA SURABAYA

PENGADILAN TINGGI AGAMA

SURABAYA

17052013 17 Mei 2013

13 LOKAKARYA HAK-HAK DALAM

KELUARGA

PUSAT STUDI WANITA UIN SN

KALIJAGA

25062013 25 Juni 2013

14 - PTA SURABAYA W13-

A/4449.48/PP.00.1/BIMT

EK/11/2020

25 November 2020

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 TARIYANI Jakarta Pusat,

Kota

25 Januari 1971 06 Oktober 1990 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ALI AKBAR RUHULLAH

MUHAMMADI

Pria Jakarta Pusat,

Kota

27 Mei 1991 Pelajar/Mahasiswa

2 NURE KHUN RIKHTE

HUSAINI MUHAMMADI

Wanita Jakarta Pusat,

Kota

12 Juli 1992 Pelajar/Mahasiswa

3 FATIMAH MUSTAFAWI

MUHAMMADI

Wanita Ternate, Kota 18 Desember 1995 Pelajar/Mahasiswa

4 ALI ASGHAR FADLULLAH

MUHAMMADI

Pria Ternate, Kota 14 April 1998 Pelajar/Mahasiswa

5 MUHAMMAD MAHDI

MUHAMMADI

Pria Makassar, Kota 03 Juni 2001 Pelajar/Mahasiswa

6 MUHAMMAD BAQIR

MUHAMMADI

Pria Ambon, Kota 22 Oktober 2003 Pelajar/Mahasiswa

7 SAKINA FISABRINA

MUHAMMADI

Wanita Ambon, Kota 25 April 2005 Pelajar/Mahasiswa

8 MUHAMMAD JAWAD

MUHAMMADI

Pria Ambon, Kota 25 Februari 2010 Belum Bekerja

Page 88: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

9 Muhammad Khiyaratallah

Muhammadi

Pria Ambon, Kota 09 Desember 2012 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. A. Sukardi (alm) 01 Februari 1939 Lain-lain

2 Hj. Musriah (almh) 03 Juli 1945 Lain-lain

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Soeradal Kartipuspito 01 Juni 1934 Lain-lain

2 Sarwendah (almh) 05 Juli 1934 Lain-lain

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 M. Jahim Yusuf Pria 02 September 1966 Lain-lain

2 M. Sulaiman Al Ayubi Pria 07 Maret 1969 PNS Instansi Luar

3 Mohammad Noor Pria 16 Februari 1971 PNS Instansi Luar

4 M. Arif Batutah Pria 07 Juni 1974 Lain-lain

5 Ahmad Husein Pria 20 Maret 1977 Lain-lain

6 Nurul Qumar Pria 18 Agustus 1978 Wiraswasta

7 M. Haidar Ali Pria 02 Mei 1982 PNS Instansi Luar

8 M. Abdillah Abadi Pria 21 Juli 1983 Lain-lain

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 89: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Dr. H. MOH. FAISHOL HASANUDDIN, S.H., M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 90: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap MANSUR, S.H.

2 NIP 196612311992031027

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Bima, Kota (Bima), 31 Desember 1966

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata Universitas Mataram (1989) - SLTA/SEDERAJAT SMPPN

Rasanae Bima (1985) - SLTP/SEDERAJAT SMPN Dena (1982) - SD SDN 01 Campa

(1979)

8 Alamat Rumah Jl. Diponegoro Gg. Sandat, RT.12 Kelurahan Majidi Kecamatan Selong Kota SELONG,

Nusa Tenggara Barat

9 Anggota Keluarga Pasangan : Dra. St. Sumantiar Anak : 1. M. Hanif Ikhlas Sa.

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Ketua

Pengadilan Agama Denpasar (14 Agustus 2020) - Wakil Ketua Pengadilan Agama

Mataram (25 April 2019) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Jember (20 Juli

2017) - Ketua Pengadilan Agama Praya (22 Agustus 2016) - Ketua Pengadilan Agama

Sumbawa Besar (22 September 2010) - Wakil Ketua Pengadilan Agama Sumbawa

Besar (26 Mei 2008) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Selong (01 Agustus

1995) - Staf Pengadilan Agama Kalabahi (01 Agustus 1993) - Staf Pengadilan Agama

Kalabahi (01 Maret 1992)

Page 91: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap MANSUR, S.H.

2 NIP 196612311992031027

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Bima, Kota (Bima), 31 Desember 1966

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Diponegoro Gg. Sandat, RT.12 Kelurahan Majidi Kecamatan

Selong Kota SELONG

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan -

d. Kabupaten/Kota Selong (lombok Timur, Kabupaten)

e. Propinsi Nusa Tenggara Barat

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 cm

b.Berat Badan (kg) 70 kg

c. Rambut Lurus

d. Bentuk Muka Lonjong

e. Warna Kulit Putih Kemerahan

f. Ciri Khas Tidak ada

g. Cacat Tubuh Tidak ada

10 Kegemaran (Hobby) Membaca

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas Mataram Hukum Perdata 1989 Indonesia Rektor Universitas

Mataram

2. SLTA/SEDERAJAT SMPPN Rasanae Bima 1985 Indonesia Kepala Sekolah

3. SLTP/SEDERAJAT SMPN Dena 1982 Indonesia Kepala Sekolah

4. SD SDN 01 Campa 1979 Indonesia Kepala Sekolah

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Page 92: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2017

Rp.4.763.200 KEPALA

BADAN

KEPEGAWAI

AN NEGARA

00091/KEP/AA/

15001/17

29

September

2017

AA-

13001000242

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 Oktober

2013

Rp.3.626.300 Presiden

Republik

Indonesia

91/K/TAHUN

2013

07 Oktober

2013

AA-

14004000007

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2009

Rp.3.230.900 Dirjen

Badilag

Mahkamah

Agung RI

4540/DjA/KP.04

.1/VIII/2009

27 Agustus

2009

-

4 Pembina IV/a 01 Oktober

2008

Rp.3.136.800 Dirjen

Badilag

Mahkamah

Agung RI

3359/DJA/KP.04

.1/VIII/2008

26 Agustus

2008

AI-

14004000047

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2004

Rp.2.099.700 Kepala Biro

Kepegawaia

n MARI

UP.IV/885/PS/S

K/2004

31 Desember

2004

AG-

0370001144

6 Penata III/c 01 Oktober

2000

Rp.987.900 Kabag III

Biro

Kepegawaia

n Depag. RI

B.II/3/9479 01 Desember

2000

I-2300140096

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

1996

Rp.367.200 Kabag III

Biro

Kepegawaia

n Depag. RI

B.II/3-E/10814 08 Oktober

1996

I.2300104601

8 Penata Muda III/a 01 Agustus

1993

Rp.81.000 Menteri

Agama RI

B.II/3-E/8566 19 Juli 1993 -

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1992

Rp.64.800 Menteri

Agama RI

B.II/3.E/PB.II/11

095

21 Agustus

1992

II-2300036682

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

18 Januari 2021

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

10/KMA/SK/I/202

1

18 Januari

2021

2 Ketua Pengadilan Agama

Denpasar

14 Agustus 2020

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

174/KMA/SK/VII/

2020

21 Juli 2020

3 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Mataram

25 April 2019

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama

74/KMA/SK/IV/20

19

25 April

2019

4 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Jember

20 Juli 2017

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

843/DjA/KP.04.6/

SK/07/2017

20 Juli 2017

5 Ketua Pengadilan Agama

Praya

22 Agustus 2016

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2394/DjA/KP.04.6

/SK/8/2016

22 Agustus

2016

6 Ketua Pengadilan Agama

Sumbawa Besar

22 September 2010

dan

Ketua

Mahkamah

Agung

Republik

Indonesia

2626/DJA/KP.04.6

/VII/2010

06 Juli 2010

7 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Sumbawa Besar

26 Mei 2008

dan

Ketua

Mahkamah

Agung

Republik

Indonesia

1808/DjA.2/KP.04

.1/V/2008

26 Mei 2008

8 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Selong

01 Agustus 1995

dan

Menteri

Agama

B.II/3/8622/1995 01 Agustus

1995

Page 93: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

Republik

Indonesia

9 Staf Pengadilan Agama

Kalabahi

01 Agustus 1993

dan

Menteri

Agama

Republik

Indonesia

B.II/3-E/8566 19 Juli 1993

10 Staf Pengadilan Agama

Kalabahi

01 Maret 1992

dan

Menteri

Agama

Republik

Indonesia

B.II/3.E/PB.II/110

95

21 Agustus

1992

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 LAIN-LAIN 1993 Indonesia

2 LAIN-LAIN 2010 Indonesia

3 SATYA KARYA DWI WINDU 2010 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PRA JABATAN TK. III Balai Diklat Pegawai Teknis

Keagamaan Jakarta

- 31 Desember 1992

2 PENDIDIKAN CALON HAKIM

PENGADILAN AGAMA

IAIN Syarif Hidayatullah

Jakarta

- 18 Januari 1993

3 PELATIHAN TEKNIS YUSTISIAL Mahkamah Agung Republik

Indonesia

- 24 Agustus 2000

4 PELATIHAN TEKHNIS KHUSUS

FUNGSIONAL

Mahkamah Agung Republik

Indonesia

- 23 Oktober 2003

5 DIKLAT PIM TK. I Mahkamah Agung Republik

Indonesia

- 04 Juli 2013

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Dra. St. Sumantiar Bima, Kota 04 Juni 1965 19 Mei 1995 Lain-lain

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 M. Hanif Ikhlas SA. Pria Lombok Timur,

Kabupaten

24 Mei 1999 Pelajar/Mahasiswa

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Ahmad

2 Mahani

Page 94: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. M. Ali

2 Hj. Hatijah

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 ASIKIN, S.Pd Pria 31 Desember 1968 PNS Instansi Luar

2 HAFSAH Wanita 31 Desember 1971 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

3 RAHMAH Wanita 31 Desember 1974 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

4 MUNAWIR Pria 31 Desember 1980 Lain-lain

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Page 95: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

MANSUR, S.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 96: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap Drs. H. M. GAPURI, S.H., M.H.

2 NIP 196006151989031003

3 Jabatan Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Pembina Utama Madya (IV/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Banjarmasin, Kota (Banjarmasin), 15 Juni 1960

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Hukum Perdata Universitas Lambung Mangkurat (2007) - S1 Ilmu Hukum STIH-

SA (2001) - S1 Hukum Islam Institut Agama Islam Negeri Antasari Banjarmasin,

Banjarmasin (1988) - DII Lain-lain IAIN ANTASARI BANJARMASIN (1985) -

SLTA/SEDERAJAT MAN AL IRSYAD SUNGAI TUAN (1982) - SLTP/SEDERAJAT M Ts

SWASTA SUNGAI TUAN (1979) - SD M I S AL IRSYAD SUNGAI TUAN (1975)

8 Alamat Rumah Jl. Mahat Kasan Ujung komp. Kenaungan jaya II No. 6 RT. 036 RW. 002, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Hj. Jumantan Anak : 1. Rima Nurmaulida\n2. Muhammad Luthfi

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Hakim Tinggi Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (18 Januari 2021) - Hakim

Tingkat Pertama Pengadilan Agama Jakarta Timur (28 Agustus 2017) - Ketua

Pengadilan Agama Barabai (22 Agustus 2016) - Wakil Ketua Pengadilan Agama

Palangkaraya (01 November 2012) - Ketua Pengadilan Agama Kandangan (16 Januari

2008) - Ketua Pengadilan Agama Negara (29 April 2004) - Wakil Ketua Pengadilan

Agama Kota Baru (27 Juli 2002) - Hakim Tingkat Pertama Pengadilan Agama Kota

Baru (31 Agustus 1995) - Panitera Muda Gugatan Pengadilan Agama Banjarmasin

(01 Juli 1992) - Staf Pengadilan Agama Rantau (01 November 1990) - Staf Pengadilan

Agama Rantau (01 Maret 1989)

Page 97: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. H. M. GAPURI, S.H., M.H.

2 NIP 196006151989031003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina Utama Madya (IV/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Banjarmasin, Kota (Banjarmasin), 15 Juni 1960

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Mahat Kasan Ujung komp. Kenaungan jaya II No. 6 RT. 036

RW. 002

b. Kelurahan/Desa Kuripan

c. Kecamatan Banjarmasin Timur

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 175 cm

b.Berat Badan (kg) 75 kg

c. Rambut Lurus

d. Bentuk Muka Lonjong

e. Warna Kulit Putih

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby) Olahraga

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Universitas Lambung

Mangkurat

Hukum Perdata 2007 Indonesia Rektor

2. S1 STIH-SA Ilmu Hukum 2001 Indonesia Ketua

3. S1 Institut Agama Islam

Negeri Antasari

Banjarmasin,

Banjarmasin

Hukum Islam 1988 Indonesia Dekan

4. DII IAIN ANTASARI

BANJARMASIN

Lain-lain 1985 Indonesia Dekan

5. SLTA/SEDERAJAT MAN AL IRSYAD

SUNGAI TUAN

1982 Indonesia Kepala Sekolah

6. SLTP/SEDERAJAT M Ts SWASTA SUNGAI

TUAN

1979 Indonesia Kepala Sekolah

7. SD M I S AL IRSYAD

SUNGAI TUAN

1975 Indonesia Kepala Sekolah

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

Page 98: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina

Utama Madya

IV/d 01 Oktober

2017

Rp.5.068.000 PRESIDEN RI 00071/KEP/AA/

15001/17

19

September

2017

AA-

13001000177

2 Pembina

Utama Muda

IV/c 01 April 2013 Rp.3.836.500 Presiden RI 61/K TAHUN

2013

15 Juni 2013 Tidak Ada

3 Pembina

Tingkat I

IV/b 01 Oktober

2007

Rp.3.066.000 Menteri

Agama RI.

727/DjA/Kp.07.

1/XI/2007

03 Oktober

2007

AG-

0370000672

4 Pembina IV/a 01 Oktober

2003

Rp.2.257.600 Menteri

Agama

B.II/2/10853 23

September

2003

AB-

0250031037

5 Penata

Tingkat I

III/d 01 April 2001 Rp.1.133.800 Menteri

Agama RI.

B.II/3/00721 28 Mei 2001 1-2300142482

6 Penata III/c 01 April 1997 Rp.440.400 Menteri

Agama RI.

B.II/3-E/5414 27 Maret

1997

I-2300110325

7 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 1993 Rp.183.600 Menteri

Agama RI.

BII/3-E/17158 24

September

1993

I-2300085394

8 Penata Muda III/a 01 November

1990

Rp.81.000 Menteri

Agama RI.

BII.3 - E/10540 11 Oktober

1990

Tidak Ada

9 Penata Muda III/a 01 Maret

1989

Rp.64.800 Menteri

Agama RI.

B.II/3 -

E/PB.I/10870

02 Agustus

1989

II-2300020959

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Hakim Tinggi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku

Utara

18 Januari 2021

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI

10/KMA/SK/I/202

1

18 Januari

2021

2 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Jakarta

Timur

28 Agustus 2017

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

770/DjA/KP.04.6/

SK/07/2017

20 Juli 2017

3 Ketua Pengadilan Agama

Barabai

22 Agustus 2016

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

2176/DjA/KP.04.6

/SK/8/2016

22 Agustus

2016

4 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Palangkaraya

01 November 2012

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

738/SEK/KP.01/S

K/9/2012

25

September

2012

5 Ketua Pengadilan Agama

Kandangan

16 Januari 2008

dan

Ketua

Mahkamah

Agung RI.

1096/DJA/KP.07.5

/X/2007

26 Oktober

2007

6 Ketua Pengadilan Agama

Negara

29 April 2004

dan

Menteri

Agama RI.

B.II/2/252/2004 29 Januari

2004

7 Wakil Ketua Pengadilan

Agama Kota Baru

27 Juli 2002

dan

Menteri

Agama RI.

B.II/3/935/2002 28 April

2002

8 Hakim Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Kota

Baru

31 Agustus 1995

dan

Menteri

Agama RI.

B.II/3/8528/1995 12 Juli 1995

9 Panitera Muda Gugatan

Pengadilan Agama

Banjarmasin

01 Juli 1992

dan

Ketua PTA.

Banjarmasin

PTA.o/K/KP.07.6/

435/1992

15 Juni 1992

10 Staf Pengadilan Agama

Rantau

01 November 1990

dan

Menteri

Agama RI.

B.II/3-E/10540 22 Maret

2010

11 Staf Pengadilan Agama

Rantau

01 Maret 1989

dan

Menteri

Agama RI.

B.II/3 -

E/PB.I/10870

02 Agustus

1989

Page 99: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2010 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2019 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PRA JABATAN TK. III Departemen Agama L/BDL.8/KP.02.2/068/199

0

29 Januari 1990

2 PENDIDIKAN CALON HAKIM

AGAMA

IAIN. Sunan Gunung Djati Tidak Ada 24 Januari 1995

3 PELATIHAN KHUSUS TEKNIS

FUNGSIONAL PENINGKATAN

FROVISI lingkatan

profesionalisme Bagi Hakim

Mahkamah Agung RI. Tidak ada 23 Oktober 2003

4 EKONOMI SYARI'AH PTA. dan IAIN. Tidak Ada 16 April 2006

5 PEMBINAAN/KOORDINASI

DAN KONSULTASI

PENGAWASAN

Mahkamah Agung RI. Tidak Ada 26 Juli 2007

6 EKONOMI SYARI'AH BAGI

HAKIM PTA/PA.

IAIN. dan PTA. Banjarmasin Tidak Ada 04 Agustus 2007

7 BIMBINGAN TEKNIS EKONOMI

SYARI'AH

PTA. Palangka Raya Tidak Ada 09 Agustus 2015

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Hj. Jumantan - 28 Maret 1963 06 November 1988 PNS MA

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Rima Nurmaulida Wanita Tapin,

Kabupaten

26 September 1990 Lain-lain

2 Muhammad Luthfi Pria Ogan Komering

Ulu Timur,

Kabupaten

15 April 1992 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

Page 100: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. H. M. GAPURI, S.H., M.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

Page 101: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 102: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap KAHPI MANILET, S. Ag.

2 NIP 197207182000121001

3 Jabatan Kepala Bagian Umum Dan Keuangan Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Pembina (IV/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 18 Juli 1972 (Morella)

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah STAIN AMBON (1999) - SLTA/SEDERAJAT SMA

MUHAMMADIYAH AMBON (1992) - SLTP/SEDERAJAT SMP IMMIM (1989) - SD SD

NEGERI II MORELLA (1986)

8 Alamat Rumah Jl. PATRIOT, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Hawia Wahda, Anak : 1. M. Yamani Manilet\n2. Dian Novita Manilet\n3.

Fahrul Rozi Manilet\n4. Ahmad Kamal Manilet

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (13 Juli 2017) - Sekretaris

Pengadilan Agama Ternate (30 Desember 2015) - Wakil Sekretaris Pengadilan

Agama Morotai (23 April 2007) - Kepala Urusan Pengadilan Agama Morotai (31 Mei

2004) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Morotai (01 Juni 2002) - Staf

Pengadilan Agama Morotai (01 Maret 2002) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01

Desember 2000)

Page 103: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap KAHPI MANILET, S. Ag.

2 NIP 197207182000121001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina (IV/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 18 Juli 1972 (Morella)

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. PATRIOT

b. Kelurahan/Desa Gamsungi

c. Kecamatan Tobelo

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 STAIN Ambon Hukum Syariah 1999 Indonesia KETUA STAIN AMBON

2. SLTA/SEDERAJAT SMA

MUHAMMADIYAH

AMBON

1992 Indonesia KAKANWIL P & K PROV.

MALUKU

3. SLTP/SEDERAJAT SMP IMMIM 1989 Indonesia KAKANWIL P & K SULSEL

4. SD SD NEGERI II MORELLA 1986 Indonesia KAKANWIL PROV.

MALUKU

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Page 104: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina IV/a 01 April 2017 Rp.3.715.800 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

51/SEK/KP.I/SK/

IV/2017

12 April 2017 AI-

13001000264

2 Penata

Tingkat I

III/d 01 April 2013 Rp.2.788.500 KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/350/KP.04.1/I

II/2013

22 Maret

2013

LG

14004000083

3 Penata III/c 01 April 2009 Rp.1.717.400 KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/463/KP.04.1/

V/2009

22 Mei 2009 LG-

14004000008

4 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2005 Rp.986.600 KETUA PTA.

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.1

/23/2005

28 Maret

2005

EG.

0370780029

5 Penata Muda III/a 01 Maret

2002

Rp.760.800 AN.

MENTERI

AGAMA

KPTA.

AMBON

PTA.v/K/Kp.00.3

/15/2002

28 Februari

2002

-

6 Penata Muda III/a 01 Desember

2000

Rp.193.440 AN.

MENTERI

AGAMA

KPTA.

AMBON

PTA.v/K/Kp.00.3

/28/2001

17 Mei 2001 II-2300095783

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kepala Bagian Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

13 Juli 2017

dan

Sekretaris

Mahakamah

Agung RI

43B/SEK/Kp.I/SK/I

V/2017

03 April

2017

2 Sekretaris Pengadilan

Agama Ternate

30 Desember 2015

dan

Sekretaris MA

RI

38/SEK/Peng.06.1

/12/2015

16

Desember

2015

3 Wakil Sekretaris

Pengadilan Agama

Morotai

23 April 2007

dan

SEKRETARIS

MA-RI

UP.IV/093/SEK/SK

/2007

14 Februari

2007

4 Kepala Urusan Pengadilan

Agama Morotai

31 Mei 2004

dan

KETUA PTA.

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.6/

27/2004

20 April

2004

5 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama

Morotai

01 Juni 2002

dan

KETUA PA.

MOROTAI

PA.v/4/Kp.07.5/1

40/2002

13 Mei 2002

6 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Maret 2002

dan

KETUA PTA.

AMBON

PTA.v/K/KP.00.3/

15/2002

28 Februari

2002

7 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Desember 2000

dan

AN. MENTERI

AGAMA KPTA.

AMBON

PTA.v/K/Kp.00.3/

28/2001

17 Mei 2001

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2013 Indonesia

2 SATYA KARYA DWI WINDU 2010 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

Page 105: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 HAWIA WAHDA, - 28 Maret 1974 20 Februari 2000 PNS MA

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 M. YAMANI MANILET Pria Ambon, Kota 06 September 2000

2 DIAN NOVITA MANILET Wanita Ternate, Kota 01 Oktober 2001

3 FAHRUL ROZI MANILET Pria Halmahera

Utara,

Kabupaten

24 Maret 2007

4 AHMAD KAMAL MANILET Pria Halmahera

Utara,

Kabupaten

05 April 2008

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 ANGGOTA 1994sd1998 KOTA AMBON Drs. RUSLI

LIBOHONGI

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 106: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

KAHPI MANILET, S. Ag.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 107: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap SYAFRUDIN, S.Ag.

2 NIP 197409182000031002

3 Jabatan Kepala Bagian Perencanaan Dan Kepegawaian Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Pembina (IV/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Bitung, Kota (Bitung), 18 September 1974

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah IAIN Alauddin Ujung Pandang (1997) - SLTA/SEDERAJAT MA N 1

Manado (1993) - SLTP/SEDERAJAT MTs N Manado (1990) - SD SD N 1 Bitung

(1987)

8 Alamat Rumah BELAKANG MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI BITUNG, Sulawesi Utara

9 Anggota Keluarga Pasangan : Darwisa Abdul Madjid Anak : 1. Ahmad Fauzi Umar\n2. Muhammad

Farhan Umar\n3. Muhammad Fahri Umar

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (28 Desember 2015) - Kepala Sub

Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (06 September 2012) - Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama Ternate (19 April 2006) - Kepala Sub Bagian Pengadilan

Agama Ternate (22 Juni 2004) - Bendahara Pengadilan Agama Morotai (01 Oktober

2001) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Morotai (01 September 2001) - Staf

Pengadilan Agama Morotai (01 Juni 2001) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01

Maret 2000)

Page 108: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap SYAFRUDIN, S.Ag.

2 NIP 197409182000031002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina (IV/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Bitung, Kota (Bitung), 18 September 1974

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan BELAKANG MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI BITUNG

b. Kelurahan/Desa Pateten

c. Kecamatan Aertembaga

d. Kabupaten/Kota Bitung (bitung, Kota)

e. Propinsi Sulawesi Utara

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI

ALAUDDIN UJUNG

PANDANG

Hukum Syariah 1997 Indonesia Rektor IAIN Alauddin

Ujung Pandang

2. SLTA/SEDERAJAT MA N 1 Manado 1993 Indonesia Dirjen Binbaga Islam

Depag RI

3. SLTP/SEDERAJAT MTs N Manado 1990 Indonesia Dirjen Binbaga Islam

Depag RI

4. SD SD N 1 Bitung 1987 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Sulut

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 109: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina IV/a 01 Oktober

2016

Rp.3.715.800 Kepala

Badan

Urusan

Administrasi

09/BUA/KP.04.1

/9/2016

05

September

2016

AL-

13001000055

2 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2011

Rp.2.468.900 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/876/KP.04.1/

VIII/2011

01 Agustus

2011

LG

14004000004

3 Penata III/c 01 Oktober

2007

Rp.1.396.300 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

UP.IV/3549/SEK

/SK/2007

18 Desember

2007

AG-

0370001091

4 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2004 Rp.986.600 Ketua PTA.

Ambon

PTA.v/K/Kp.07.1

/14/2004

15 Maret

2004

EA.025000007

5 Penata Muda III/a 01 Juni 2001 Rp.241.800 Menteri

Agama RI

PTA.v/K/Kp.00.3

3/39/2001

10 Mei 2001 12/SE/1975

6 Penata Muda III/a 01 Maret

2000

Rp.193.440 Menteri

Agama RI

PTA.v/K/Kp.00.3

/22/2000

03 Agustus

2000

II-2300079093

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kepala Bagian Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

28 Desember 2015

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

38/SEK/Peng.06.1

/12/2015

16

Desember

2015

2 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

06 September 2012

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

061/SEK/Peng.06.

1/VIII/2012

27 Agustus

2012

3 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

19 April 2006

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

MA/SEK/194/SK/I

II/2006

29 Maret

2006

4 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Agama Ternate

22 Juni 2004

dan

Ketua PTA.

Ambon

PTA.v/K/Kp.07.6/

27/2004

20 April

2004

5 Bendahara Pengadilan

Agama Morotai

01 Oktober 2001

dan

Ketua PTA.

Ambon

PTA.v/K/Ku.00.1/

SK/105/2001

01 Oktober

2001

6 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama

Morotai

01 September 2001

dan

Ketua PA

TOBELO

PA.v/4/Kp.07.5/2

18/2001

13 Agustus

2001

7 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Juni 2001

dan

KETUA PTA

AMBON

PTA.v/K/KP.00.3/

39/2001

10 Mei 2001

8 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Maret 2000

dan

An. Menteri

Agama Ketua

PTA Ambon

PTA.v/K/Kp.00.3/

22/2000

03 Agustus

2000

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2011 Indonesia

2 SATYA KARYA DWI WINDU 2017 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

Page 110: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Darwisa Abdul Madjid Wajo,

Kabupaten

20 Oktober

1979

12 Mei 2000 Belum Bekerja

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Ahmad Fauzi Umar Pria Bitung, Kota 03 Maret 2001

2 Muhammad Farhan Umar Pria Ternate, Kota 16 April 2003

3 Muhammad Fahri Umar Pria Ternate, Kota 10 Juni 2008

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Arifin U. Ahmad 23 Oktober 1946

2 Asna Tahir 18 Agustus 1952

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 ANGGOTA 1993sd1995 MANADO TAUFIK MAJID

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 111: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

SYAFRUDIN, S.Ag.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 112: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap AHMAD SAMAN, S.H.I.

2 NIP 196111081988011001

3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Tidore Kepulauan, Kota (Tidore Kepulauan), 08 November 1961

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Ahwal Al-Syakhsyiyyah Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Al-Fatah Jayapura,

Jayapura (2003) - SLTA/SEDERAJAT SMA N Soasio (1982) - SLTP/SEDERAJAT SMP N

Soasio (1979) - SD SD N Tongowai (1975)

8 Alamat Rumah JL. Kalumata, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Hasma\nMajida Muhammad Anak : 1. Anwar Ramdan Ahmad\n2. Muh.

Fatichuddin Ahmad\n3. Nur Khalidah Ahmad

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate (13 Maret 2020) - Panitera

Muda Permohonan Pengadilan Agama Ternate (30 Januari 2018) - Panitera

Pengganti Pengadilan Agama Ternate (25 April 2016) - Wakil Sekretaris Pengadilan

Agama Ternate (01 Mei 2009) - Kepala Sub Bagian Pengadilan Agama Ternate (02

Mei 2003) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Ternate (18 Maret 2003) - Kepala

Sub Bagian Mahkamah Agung (06 September 1998) - Juru Sita Pengganti Mahkamah

Agung (26 Juni 1993) - Calon Hakim Pengadilan Agama Serui (02 Februari 1989) -

Staf Pengadilan Agama Serui (02 Januari 1988)

Page 113: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap AHMAD SAMAN, S.H.I.

2 NIP 196111081988011001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Tidore Kepulauan, Kota (Tidore Kepulauan), 08 November 1961

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan JL. Kalumata

b. Kelurahan/Desa Kalumata

c. Kecamatan Ternate Selatan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Sekolah Tinggi Agama

Islam Negeri Al-Fatah

Jayapura, Jayapura

Ahwal Al-

Syakhsyiyyah

2003 Indonesia Ketua STAI Al-Fatah

Jayapura

2. SLTA/SEDERAJAT SMA N Soasio 1982 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Prop.

Maluku

3. SLTP/SEDERAJAT SMP N Soasio 1979 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Prop.

Maluku

4. SD SD N Tongowai 1975 Indonesia Kepala SD N Tongowai

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 114: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2012

Rp.3.045.800 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/968/KP.04.1/I

X/2012

26

September

2012

LG

14004000018

2 Penata III/c 01 Oktober

2008

Rp.1.841.400 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/787/Kp.04.1/

X/2008

14 Oktober

2008

LG.140040000

11

3 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

2004

Rp.1.054.600 Ketua PTA.

Ambon

PTA.V/K/Kp.07.

1/40/2004

13 Oktober

2004

EA.025078001

2

4 Penata Muda III/a 01 Oktober

2000

Rp.280.000 Ketua PTA.

Jayapura

PTA.z/K/KP.07.1

/07/2001

08 Januari

2001

I-2300136972

5 Pengatur

Tingkat I

II/d 01 Oktober

1996

Rp.162.100 Kepala BAKN

Wilayah IV

Ujung

Pandang

IV.15-

26/00016/KEP/

X/96/T

07 Agustus

1997

Tidak ada

6 Pengatur II/c 01 Oktober

1994

Rp.143.900 Kepala BAKN

Jakarta

15-

26/00028/KEP/

X/1994/PB

21 November

1994

Tidak ada

7 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 Oktober

1992

Rp.102.000 Kepala BAKN

Jakarta

15-

26/00032/KEP/

X/1992

07 April 1993 Tidak ada

8 Pengatur

Muda

II/a 01 Februari

1989

Rp.58.200 Ketua PTA.

Jayapura

PTA.z/K/Kp.00.3

/12/1989

28 Januari

1989

Tidak ada

9 Pengatur

Muda

II/a 02 Januari

1988

Rp.44.400 Kepala Biro

Kepegawaia

n Depag RI

B.II/3-

E/PB.II/2097

29 Februari

1988

II-2300014308

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

13 Maret 2020

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama

883/DjA/KP.04.6/

SK/II/2020

20 Februari

2020

2 Panitera Muda

Permohonan Pengadilan

Agama Ternate

30 Januari 2018

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama

1604/DJA/KP.04.6

/SK/12/2017

13

Desember

2017

3 Panitera Pengganti

Pengadilan Agama Ternate

25 April 2016

dan

Dirjen Badilag 942/DJA/KP.04.6/

SK/02/2016

26 Februari

2016

4 Wakil Sekretaris

Pengadilan Agama Ternate

01 Mei 2009

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

046/BUA/Peng.06

.1/IV/2009

21 April

2009

5 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Agama Ternate

02 Mei 2003

dan

Ketua PTA.

Ambon

PTA.v/K/Kp.07.6/

71/2003

28 April

2003

6 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama Ternate

18 Maret 2003

dan

Ketua PA.

Ternate

PA.v/2/Kp.07.6/1

2/2003

14 Maret

2003

7 Kepala Sub Bagian

Mahkamah Agung

06 September 1998

dan

Ketua PTA.

Jayapura

PTA.z/K/Kp.07.6/

47/1998

09 Juni 1998

8 Juru Sita Pengganti

Mahkamah Agung

26 Juni 1993

dan

Ketua PA.

Serui

PA.z/9/K/Kp.07.6/

25/1993

26 Juni 1993

9 Calon Hakim Pengadilan

Agama Serui

02 Februari 1989

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Jayapura

PTA.z/K/Kp.00.3/

12/1989

09 Januari

1989

10 Staf Pengadilan Agama

Serui

02 Januari 1988

dan

Menteri

Agama RI

B.II/3-

E/PB.II/2097

29 Februari

1988

Page 115: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2011 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2018 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Hasma Palopo, Kota 01 Januari 1967 22 Juli 1990 Lain-lain

2 Majida Muhammad - 09 Agustus 1975 26 Juli 2011 Belum Bekerja

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Anwar Ramdan Ahmad Pria - 30 Maret 1991 Lain-lain

2 Muh. Fatichuddin Ahmad Pria - 09 Mei 1996 Lain-lain

3 Nur Khalidah Ahmad Wanita - 29 April 1999 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 Pelajar Islam Indonesia (PII) Anggota 1979sd1982 Kota Tidore

Kepulauan

Sahrain

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Page 116: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 SEKRETARIS 1994sd1999 JAYAPURA DRS. ABD RAHMAN

2 SEKSI ANGKUTAN 1994sd1999 JAYAPURA ENDANG

JUMHANA

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

AHMAD SAMAN, S.H.I.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 117: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap JASMANI LAMASA, S.H.

2 NIP 196408271993031005

3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 27 Agustus 1964 (Batu Atas)

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Pidana UNKHAIR (1991) - SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 (1984) -

SLTP/SEDERAJAT SMP N 1 (1981) - SD SD Bacan (1977)

8 Alamat Rumah Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi RT/RW. 03/002, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Zainab Hi. Hamzah Anak : 1. Fadila J. Lamasa\n2. Fachmy J. Lamasa\n3.

Fajria J. Lamasa\n4. Fahima J. Lamasa

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 April 2015) -

Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Soa Sio (23 Desember 2013) -

Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Labuha (01 Maret 2006) - Wakil Panitera

Pengadilan Agama Labuha (17 Oktober 1998) - Panitera Pengganti Pengadilan

Agama Labuha (15 Februari 1997) - Panitera Muda Gugatan Pengadilan Agama

Labuha (27 Desember 1995) - Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Agustus 1994) -

Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Maret 1993)

Page 118: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap JASMANI LAMASA, S.H.

2 NIP 196408271993031005

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 27 Agustus 1964 (Batu Atas)

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi

RT/RW. 03/002

b. Kelurahan/Desa Balbar

c. Kecamatan Oba Utara

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNKHAIR Hukum Pidana 1991 Indonesia Rektor Univ. Khairun

Ternate

2. SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 1984 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Maluku

3. SLTP/SEDERAJAT SMP N 1 1981 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Maluku

4. SD SD Bacan 1977 Indonesia Kepala Depdikbud

Maluku

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 119: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2005

Rp.1.171.500 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

UP.IV/1946/SEK

/SK/2005

23 Desember

2005

AG-

0370005246

2 Penata III/c 01 Oktober

2001

Rp.901.500 Kepala Biro

Kepegwaian

Depag RI

B.II/3/1164 31 Desember

2001

AB-

0250000182

3 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

1997

Rp.277.300 Kepala Biro

Kepegawaia

n Depag RI

B.II/3-d/15498 04 November

1997

I-230019432

4 Penata Muda III/a 01 Agustus

1994

Rp.150.200 Menag RI PTA.v/Kp.00.3/3

7/1994

01 Juli 1994 B.II/3-

E/PB.II/15955

5 Penata Muda III/a 01 Maret

1993

Rp.100.800 Menag RI B.II/3-

E/PB.II/15955

03

September

1993

IV-

2300002380

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

10 April 2015

dan

Dirjen Badilag

MA RI

0983/DJA/KP.04.6

/SK/3/2015

11 Maret

2015

2 Panitera/Sekretaris

Pengadilan Agama Soa Sio

23 Desember 2013

dan

Dirjen Badilag

MA RI

2057/DjA/KP.04.6

/SK/X/2013

31 Oktober

2013

3 Panitera/Sekretaris

Pengadilan Agama Labuha

01 Maret 2006

dan

Ketua PTA.

Ambon

PTA.v/K/Kp.07.6/

80/2006

18 Februari

2006

4 Wakil Panitera Pengadilan

Agama Labuha

17 Oktober 1998

dan

KETUA PTA

MALUKU DI

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.6/

62/1998

16

September

1998

5 Panitera Pengganti

Pengadilan Agama Labuha

15 Februari 1997

dan

PEMBINAAN

KELEMBAGAA

N AGAMA

ISLAM

Kep/E.I/Kp.07.6/V

/121/96

11

September

1996

6 Panitera Muda Gugatan

Pengadilan Agama Labuha

27 Desember 1995

dan

KETUA PTA

AMBON

PTA.v/Kp.07.6/31

/1995

01 Juni 1995

7 Staf Pengadilan Agama

Labuha

01 Agustus 1994

dan

KETUA PTA

AMBON

PTA.v/Kp.00.3/37

/1994

01 Juli 1994

8 Staf Pengadilan Agama

Labuha

01 Maret 1993

dan

A.n Menteri

Agama A.n

MenBiro

Kepegawaian

Depag RI

B.II/3-

E/PB.II/15955

03

September

1993

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA DWI WINDU 2011 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

Page 120: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Zainab Hi. Hamzah - 11 Januari 1964 29 April 1988 Belum Bekerja

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Fadila J. Lamasa Wanita Halmahera

Selatan,

Kabupaten

11 Agustus 1989

2 Fachmy J. Lamasa Pria Halmahera

Selatan,

Kabupaten

16 November 1991

3 Fajria J. Lamasa Wanita Halmahera

Selatan,

Kabupaten

24 Juni 1999

4 Fahima J. Lamasa Wanita Halmahera

Selatan,

Kabupaten

19 Maret 2000

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 121: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

JASMANI LAMASA, S.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 122: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap Drs. IRSSAN ALHAM GAFUR, MH

2 NIP 196808031996031002

3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Pembina (IV/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 03 Agustus 1968

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S2 Hukum Perdata Univ. Jayabaya (2014) - S1 Hukum Islam IAIN

ALAUDDIN/DEPARTEMEN AGAMA (1994) - SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH

NEGERI/DEPAG (1988) - SLTP/SEDERAJAT DEPARATEMEN AGAMA/MADRASAH

TSANAWIYAH (1985) - SD DEPDIKBUD (1982)

8 Alamat Rumah GIPSY PUNCAK RT.17/RW.006 , -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Sumiyati Abubakar Anak : 1. Abdurrahman Irsan Gafur\n2. Muhammad

Ridha I. Gafur\n3. Muhammad Fikri Gafur\n4. Ira Magfira I. Gafur\n5. Khumairah

Irssan

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Tingkat Pertama Pengadilan Agama Ternate (30 Desember 2015) -

Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Ternate (27 Maret 2015) - Wakil Panitera

Pengadilan Agama Ternate (19 Desember 2013) - Panitera Pengganti Pengadilan

Tinggi Agama Ternate (29 Januari 2018) - Panitera/Sekretaris Pengadilan Agama Soa

Sio (21 Juli 2009) - Wakil Panitera Pengadilan Agama Soa Sio (12 Februari 2007) -

Panitera Pengganti Pengadilan Agama Ternate (09 Juli 2001) - Kepala Sub Bagian

Pengadilan Agama Ternate (31 Mei 2000) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama

Ternate (19 Februari 1998) - Staf Pengadilan Agama Ternate (17 Februari 1998) -

Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Maret 1996)

Page 123: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. IRSSAN ALHAM GAFUR, MH

2 NIP 196808031996031002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pembina (IV/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 03 Agustus 1968

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan GIPSY PUNCAK RT.17/RW.006

b. Kelurahan/Desa Toboleu

c. Kecamatan -

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S2 Univ. Jayabaya Hukum Perdata 2014 Indonesia Prof. H. Amir Santosom,

M.Soc, Sc, Ph, D

2. S1 INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI

ALAUDDIN UJUNG

PANDANG

Hukum Islam 1994 Indonesia REKTOR

3. SLTA/SEDERAJAT MADRASAH ALIYAH

NEGERI/DEPAG

1988 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. SLTP/SEDERAJAT DEPARATEMEN

AGAMA/MADRASAH

TSANAWIYAH

1985 Indonesia KEPALA SEKOLAH

5. SD DEPDIKBUD 1982 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

Page 124: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pembina IV/a 01 April 2016 Rp.3.953.600 Dirjen

Badilag

1287/DJA/KP.04

.1/SK/4/2016

03 April 2016 AI-

13001000786

2 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2008

Rp.1.875.200 DIRJEN

BADILAG

3018/DJA/Kp.04

.1/VIII/2008

12 Agustus

2008

AI-

14004000232

3 Penata III/c 01 Oktober

2004

Rp.1.031.400 KETUA PTA.

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.1

/39/2004

13 Oktober

2004

EA-

0250780009

4 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

2000

Rp.848.900 KETUA

PENGADILA

N TINGGI

AGAMA

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.1

/36/2001

08 Mei 2001 I-2300139250

5 Penata Muda III/a 01 Februari

1998

Rp.241.800 Ketua

pengadilan

Tinggi

Agama

Ambon

PTA.V/KP.00.3/

13/1998

29 Januari

1998

-

6 Penata Muda III/a 01 Maret

1996

Rp.120.160 MENTERI

AGAMA

B.II/3-E/PB.I/

8299

19 Agustus

1996

II-2300056408

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Panitera Tingkat Pertama

Pengadilan Agama Ternate

30 Desember 2015

dan

Dirjen Badilag

MA RI

3093/DJA/KP.04.6

/SK/11/2015

03

November

2015

2 Panitera/Sekretaris

Pengadilan Agama Ternate

27 Maret 2015

dan

Dirjen Badilag

MA RI

0144/DJA/KP.04.6

/SK/2/2015

04 Februari

2015

3 Wakil Panitera Pengadilan

Agama Ternate

19 Desember 2013

dan

Dirjen Badilag

MA RI

2058/DjA/KP.04.6

/SK/X/2013

31

Desember

2013

4 Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

29 Januari 2018

dan

Direktur

Jenderal

Badilag RI

1600/DJA/KP.04.6

/SK/12/2017

22 Maret

2010

5 Panitera/Sekretaris

Pengadilan Agama Soa Sio

21 Juli 2009

dan

DIRJEN

BADILAG MARI

2890/DjA/KP.04.6

/V/2009

27 Mei 2009

6 Wakil Panitera Pengadilan

Agama Soa Sio

12 Februari 2007

dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG

UP.IV/2085/SEK/S

K/2006

13

November

2006

7 Panitera Pengganti

Pengadilan Agama Ternate

09 Juli 2001

dan

MENTERI

AGAMA

KEP/EI.07.6/V/83/

2001

09 Juli 2001

8 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Agama Ternate

31 Mei 2000

dan

KETUA

PENGADILAN

TINGGI

AGAMA

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.6/

12/2000

17 April

2000

9 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama Ternate

19 Februari 1998

dan

Ketua

pengadilan

Tinggi Agama

Ambon

PTA.V/KP.00.3/13

/1998

27 Februari

1998

10 Staf Pengadilan Agama

Ternate

17 Februari 1998

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ambon

PTA-

v/Kp.00.3/13/199

8

21 Januari

1998

11 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 Maret 1996

dan

A.n Menteri

Agama Kepala

Biro

Kepegawaian

B.II/3-E/PB.I/

8299

19 Agustus

1996

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Page 125: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2010 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2019 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2009 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 SUMIYATI ABUBAKAR Halmahera

Selatan,

Kabupaten

03 Agustus 1970 26 Juni 1998 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ABDURRAHMAN IRSAN

GAFUR

Pria Ternate, Kota 18 Agustus 1999 Lain-lain

2 MUHAMMAD RIDHA I.

GAFUR

Pria Ternate, Kota 28 Juli 2003 Lain-lain

3 MUHAMMAD FIKRI GAFUR Pria Ternate, Kota 14 Desember 2005 Lain-lain

4 IRA MAGFIRA I. GAFUR Wanita Ternate, Kota 29 Juli 2009 Lain-lain

5 KHUMAIRAH IRSSAN Wanita Ternate, Kota 12 Desember 2012 Lain-lain

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. ALHAM ABDUL GAFUR 03 Agustus 1935

2 AFIDAH H. ABDUL MUTHALIB 19 Juli 1942

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

Page 126: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 Pelajar Islam Indonesia (PII) KETUA 1986sd1988 TERNATE IRSAN ALHAM

GAFUR

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

1 PENGURUS 2005sd2010 TERNATE DRS RAJIMAN,

M.Pd

2 ANGGOTA 1983sd1985 KOTA TERNATE Drs. KAMARULLAH

3 WAKIL ISLAM

(ANGGOTA)

2006sd2010 TERNATE DR. ABD. RAHMAN

MARASABESSY,

M.Ag

4 KETUA III 1999sd2003 TERNATE M. HIDAYAT

MUDAFAR SYAH,

S.PI

5 PEMBINA 1986sd1988 TERNATE DRS JAMALUDDIN

IBRAHIM

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. IRSSAN ALHAM GAFUR, MH

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 127: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap Drs. IBRAHIM LA BUNGI

2 NIP 195903151992021001

3 Jabatan Panitera Muda Hukum Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 15 Maret 1959 (Banda)

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah IAIN Alauddin (1990) - SD Depag RI (1987) - DIII Hukum Syariah

IAIN Alauddin (1986) - SLTA/SEDERAJAT Depag RI (1980) - SLTP/SEDERAJAT Depag

RI (1979)

8 Alamat Rumah Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi RT/RW. 03/002, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Ati Wali Anak : 1. Rusdiyanto La Bungi\n2. Rusniyanti La Bungi\n3.

Yusniyati La Bungi\n4. Rahmania La Bungi

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Muda Pengadilan Tinggi Agama Ternate (17 Juli 2019) - Panitera Muda

Banding Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 April 2015) - Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama Ternate (12 Desember 2013) - Panitera/Sekretaris

Pengadilan Agama Morotai (30 November 2006) - Wakil Panitera Pengadilan Agama

Morotai (31 Mei 2004) - Panitera Muda Gugatan Pengadilan Agama Morotai (25 Juni

1996) - Panitera Pengganti Pengadilan Agama Morotai (07 September 1995) - Staf

Pengadilan Agama Morotai (01 Agustus 1993) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01

Februari 1992)

Page 128: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap Drs. IBRAHIM LA BUNGI

2 NIP 195903151992021001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 15 Maret 1959 (Banda)

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi

RT/RW. 03/002

b. Kelurahan/Desa Balbar

c. Kecamatan Oba Utara

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI

ALAUDDIN UJUNG

PANDANG

Hukum Syariah 1990 Indonesia Rektor IAIN Alauddin

2. SD Depag RI 1987 Indonesia Menteri Agama RI

3. DIII INSTITUT AGAMA

ISLAM NEGERI

ALAUDDIN UJUNG

PANDANG

Hukum Syariah 1986 Indonesia Menteri Agama RI

4. SLTA/SEDERAJAT Depag RI 1980 Indonesia Menteri Agama RI

5. SLTP/SEDERAJAT Depag RI 1979 Indonesia Menteri Agama RI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

Page 129: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2010

Rp.2.396.900 Dirjen

Badilag MA

RI

2826/DJA/KP.04

.1/VIII/2010

03 Agustus

2010

AI-

14004000107

2 Penata III/c 01 Oktober

2006

Rp.1.292.500 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

UP.IV/2670/SEK

/SK/2006

29 Desember

2006

AG-

0370000793

3 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

2002

Rp.870.100 Ketua PTA.

Ambon

PTA.v/K/Kp.07.1

/86/2002

13 November

2002

Ea.025000000

37

4 Penata Muda III/a 01 Oktober

1998

Rp.266.600 Menteri

Agama

B.II/3/E/13450 26 Oktober

1998

I-2300012482

5 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 Agustus

1993

Rp.129.000 Ketua PTA.

Ambon

PTA.v/Kp.00.3/7

2/1993

01 Agustus

1993

Tidak ada

6 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 Februari

1992

Rp.53.520 Menteri

Agama RI

B.II/3-

E/PB.X/3543

25 Mei 1992 II-2300031199

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Panitera Muda Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

17 Juli 2019

dan

Dirjen Jenderal

Badilag MA RI

Nomor 1866

Tahun 2019

27 Mei 2019

2 Panitera Muda Banding

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

10 April 2015

dan

Dirjen Badilag

MA RI

0182/DJA/KP.04.6

/SK/2/2015

06 Februari

2015

3 Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

12 Desember 2013

dan

DIREKTUR

JENDRAL MARI

2148/DjA/Kp.04.6

/SK/X/2013

31 Oktober

2013

4 Panitera/Sekretaris

Pengadilan Agama

Morotai

30 November 2006

dan

SEKRETARIS

MA RI

UP.IV/2090/SEK/S

K/2006

13

November

2006

5 Wakil Panitera Pengadilan

Agama Morotai

31 Mei 2004

dan

KETUA PTA

AMBON

PTA.v/Kp.07.6/26

/2004

20 April

2004

6 Panitera Muda Gugatan

Pengadilan Agama

Morotai

25 Juni 1996

dan

KETUA PTA

AMBON

PTA.v/KP.07.6/30

/1996

25 Juni 1996

7 Panitera Pengganti

Pengadilan Agama

Morotai

07 September 1995

dan

PEMBINAAN

KELEMBAGAA

N AGAMA

ISLAM

KEP/E1/Kp.07.6/v

/65/95

01 Agustus

1995

8 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Agustus 1993

dan

Ketua PTA.

Ambon

PTA.v/KP.00.3/72

/1993

01 Agustus

1993

9 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Februari 1992

dan

KEPALA BIRO

KEPEG

DEPARTEMEN

AGAMA RI

B.II/3-

E/PB.X/3543

25 Mei 1992

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA DWI WINDU 2011 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2016 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

Page 130: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Ati Wali Ambon, Kota 06 Juni 1966 08 Agustus 1992 Belum Bekerja

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Rusdiyanto La Bungi Pria Halmahera

Utara,

Kabupaten

04 Mei 1994

2 Rusniyanti La Bungi Wanita Halmahera

Utara,

Kabupaten

07 September 1995

3 Yusniyati La Bungi Wanita Ternate, Kota 10 Juli 2000

4 Rahmania La Bungi Wanita - 06 Maret 2004

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Page 131: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Drs. IBRAHIM LA BUNGI

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 132: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap MUHAMMAD TAUFIK SOLEMAN, S.H.

2 NIP 196411011994011002

3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir -, 01 November 1964 (Gurabati)

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata UNIVERSITAS KHAIRUN TERNATE (2002) - SLTA/SEDERAJAT

DEPDIKBUD (1983) - SLTP/SEDERAJAT DEPDIKBUD (1980) - SD DEPDIKBUD (1976)

8 Alamat Rumah JL. TAMAN SISWA, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Gamaria Robo Anak : 1. Rahmat Wahyudy\n2. Mutmainnah Sofiyana\n3.

Agung Juniarto\n4. Surya Putra

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate (17 Juli 2019) - Panitera Muda

Gugatan Pengadilan Agama Soa Sio (19 Maret 2015) - Panitera Muda Permohonan

Pengadilan Agama Labuha (20 Desember 2013) - Panitera Pengganti Pengadilan

Agama Soa Sio (31 Maret 2010) - Juru Sita Pengadilan Agama Soa Sio (02 Mei 2003) -

Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Soa Sio (06 Maret 1996) - Kepala Urusan

Pengadilan Agama Soa Sio (04 Juli 1995) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01

Januari 1995) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Januari 1994) - Staf Pengadilan

Agama Ternate (08 Maret 1995)

Page 133: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap MUHAMMAD TAUFIK SOLEMAN, S.H.

2 NIP 196411011994011002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir -, 01 November 1964 (Gurabati)

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan JL. TAMAN SISWA

b. Kelurahan/Desa Indonesiana

c. Kecamatan Tidore

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNIVERSITAS KHAIRUN

TERNATE

Hukum Perdata 2002 Indonesia Drs. Rifai Umar, M.Si

2. SLTA/SEDERAJAT DEPDIKBUD 1983 Indonesia KEPALA SEKOLAH

3. SLTP/SEDERAJAT DEPDIKBUD 1980 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. SD DEPDIKBUD 1976 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/d 01 Oktober Rp.3.565.000 DIRJEN 3274/DjA/KP.04 20 Oktober AI-

Page 134: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tingkat I 2016 BADILAG .1/SK/10/2016 2016 13001000932

2 Penata III/c 01 Oktober

2012

Rp.2.675.300 SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

380/SEK/KP.01/

SK/9/2012

04

September

2012

AI-

140044000316

3 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

2008

Rp.1.647.700 DIRJEN

BADILAG

3031/DJA/Kp.04

.1/VIII/2008

12 Agustus

2008

AI-

14004000245

4 Penata Muda III/a 01 April 2004 Rp.946.500 KETUA PTA.

AMBON

PTA.v/K/Kp

07.1/ 09/2004

15 Maret

2004

EA.

0250000003

5 Pengatur II/c 01 Oktober

2003

Rp.871.200 KETUA

PENGADILA

N TINGGI

AGAMA

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.1

/ 99/2003

09 Agustus

2003

EA.025000016

6

6 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 April 1998 Rp.204.800 KEPALA

BAKN

UJUNG

PANDANG

IV.15-25/00005/

KEP/IV/98

30 Maret

1998

IV 15-

25/00005/KEP

/IV/98

7 Pengatur

Muda

II/a 01 Januari

1995

Rp.117.300 KETUA PA.

TERNATE

PA.v/2/Kp.003/

138/ 1995

28 Maret

1995

-

8 Pengatur

Muda

II/a 01 Januari

1994

Rp.88.080 MENTERI

AGAMA

B.II/3-

E/PB.I/3165

25 April 1994 II-2300045354

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

17 Juli 2019

dan

Direktur

Jenderal

Peradilan

Agama

1894 Tahun 2019 27 Mei 2019

2 Panitera Muda Gugatan

Pengadilan Agama Soa Sio

19 Maret 2015

dan

Dirjen Badilag

MA RI

0143/DJA/KP.04.6

/SK/2/2015

04 Februari

2015

3 Panitera Muda

Permohonan Pengadilan

Agama Labuha

20 Desember 2013

dan

Direktur Badan

Peradilan

Agama MA-RI

2052/DjA/KP.04.6

/SK/X/2013

31 Oktober

2013

4 Panitera Pengganti

Pengadilan Agama Soa Sio

31 Maret 2010

dan

DIRJEN

BADILAG MARI

0010/DJA/KP.04.6

/I/2010

05 Januari

2010

5 Juru Sita Pengadilan

Agama Soa Sio

02 Mei 2003

dan

KETUA

PENGADILAN

TINGGI

AGAMA

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.6/

65/2003

16 April

2003

6 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama Soa Sio

06 Maret 1996

dan

KETUA

PENGADILAN

AGAMA

SOASIO

PA.v/7/Kp.07.6/1

85/1996

04 Maret

1996

7 Kepala Urusan Pengadilan

Agama Soa Sio

04 Juli 1995

dan

KETUA

PENGADILAN

TINGGI

AGAMA

AMBON

PTA.v/Kp.07.6/48

/1995

29 Juni 1995

8 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 Januari 1995

dan

KETUA

PENGADILAN

AGAMA

TERNATE

PA.v/2/KP.00.3/1

38/1995

28 Maret

1995

9 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 Januari 1994

dan

A.n Menteri

Agama Kepala

Biro

Kepegawaian

Depag RI

B.II/3-E/PB.I/3165 25 April

1994

10 Staf Pengadilan Agama

Ternate

08 Maret 1995

dan

Ketua

Pengadilan

PA.V/2/KP.00.3/7

19/1991

13

Desember

Page 135: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

Agama

Ternate

1991

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 GAMARIA ROBO - 15 Agustus 1968 26 Desember 1985 Lain-lain

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 RAHMAT WAHYUDY Pria - 02 Juni 1986

2 MUTMAINNAH SOFIYANA Wanita - 09 November 1987

3 AGUNG JUNIARTO Pria - 08 Juni 1989

4 SURYA PUTRA Pria - 09 Juni 2005

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Page 136: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

MUHAMMAD TAUFIK SOLEMAN, S.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 137: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap USMAN S., S.H.

2 NIP 195912131984011001

3 Jabatan Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Tingkat I (III/d)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Indragiri Hilir, Kabupaten (Tembilahan), 13 Desember 1959

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Ilmu Hukum UNKHAIR (2001) - SLTA/SEDERAJAT DEPATEMEN AGAMA (1980) -

SLTP/SEDERAJAT PGA 4 TAHUN (1977) - SD PUSAT PERGURUAN AS"ADIYAH

(1973)

8 Alamat Rumah JALAN RAYA GAMBESI, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Hj. Zahra Bajiser

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Panitera Pengganti Pengadilan Tinggi Agama Ternate (17 Juli 2019) - Panitera Muda

Gugatan Pengadilan Agama Ternate (30 Januari 2018) - Panitera Muda Hukum

Pengadilan Agama Ternate (27 Maret 2015) - Panitera Pengganti Pengadilan Agama

Ternate (27 Februari 2012) - Wakil Panitera Pengadilan Agama Ternate (24

September 2007) - Panitera Muda Permohonan Pengadilan Agama Ternate (01 April

1985) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Maret 1985) - Staf Pengadilan Agama

Ternate (01 Januari 1984)

Page 138: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap USMAN S., S.H.

2 NIP 195912131984011001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Indragiri Hilir, Kabupaten (Tembilahan), 13 Desember 1959

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan JALAN RAYA GAMBESI

b. Kelurahan/Desa Gambesi

c. Kecamatan Ternate Selatan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNKHAIR Ilmu Hukum 2001 Indonesia DRS. RIVAI UMAR, M.Si

2. SLTA/SEDERAJAT DEPATEMEN AGAMA 1980 Indonesia Kepala Kanwil

Departemen Agama

Jakarta

3. SLTP/SEDERAJAT PGA 4 TAHUN 1977 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. SD PUSAT PERGURUAN

AS"ADIYAH

1973 Indonesia Pimpinan Pusat

Penguruan As"adiyah

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Page 139: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata

Tingkat I

III/d 01 Oktober

2012

Rp.3.230.400 SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

314/SEK/KP.01/

SK/9/2012

04

September

2012

AI-

14004000153

2 Penata III/c 01 Oktober

2008

Rp.1.928.900 DIRJEN

BADILAG

MA-RI

3036/DjA/Kp.04

.1/VIII/2008

12 Agustus

2008

A1-

14004000250

3 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

2004

Rp.1.102.500 KETUA PTA.

AMBON

PTA.v/K/Kp.07.1

/41/2004

13 Oktober

2004

EA.

0250780011

4 Penata Muda III/a 01 Oktober

2000

Rp.308.700 MENAG PTA.V/K/KP.07.

1/001/01

01 Februari

2001

-

5 Pengatur

Tingkat I

II/d 01 April 1994 Rp.175.000 KEP. BAKN 15-

25/00137/KEP/I

V/94

13

September

1994

-

6 Pengatur II/c 01 April 1992 Rp.83.000 KEPALA

BAKN

15-

25/100276/KEP

/IV/92

13 November

1992

-

7 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 April 1988 Rp.66.900 BIMBAGA 625/E.1/KP.07.1

/V/88

27 Oktober

1988

-

8 Pengatur

Muda

II/a 01 Maret

1985

Rp.21.200 KETUA PTA.

CABANG

AMBON

PTA.v/134/85 26 Februari

1985

-

9 Pengatur

Muda

II/a 01 Januari

1984

Rp.16.960 MENTERI

AGAMA

B.II/3-

d/PB.II/6516

23 Mei 1984 II.36034147

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Panitera Pengganti

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

17 Juli 2019

dan

Direktur

Jenderal

Peradilan

Agama

1895 Tahun 2019 27 Mei 2019

2 Panitera Muda Gugatan

Pengadilan Agama Ternate

30 Januari 2018

dan

Direktur

Jenderal

Badan

Peradilan

Agama

1602/DJA/KP.04.6

/SK/12/2017

13

Desember

2017

3 Panitera Muda Hukum

Pengadilan Agama Ternate

27 Maret 2015

dan

Dirjen Badilag

MA RI

0140/DJA/KP.04.6

/SK/2/2015

04 Februari

2015

4 Panitera Pengganti

Pengadilan Agama Ternate

27 Februari 2012

dan

DIRJEN

BADILAG MA

RI

0145/DJA/KP.04.6

/SK/II/2012

30 Maret

2012

5 Wakil Panitera Pengadilan

Agama Ternate

24 September 2007

dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

UP.IV/2131/SEK/S

K/2007

17 Juli 2007

6 Panitera Muda

Permohonan Pengadilan

Agama Ternate

01 April 1985

dan

BIMBAGA KEP/E/KP.07.6/24

1/85

15 Oktober

1985

7 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 Maret 1985

dan

KPTA AMBON PTA.V/134/85 26 Februari

1985

8 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 Januari 1984

dan

A.n MENTERI

AGAMA

SEKRETARIS

JENDRAL

B.II/3-

d/PB.II/6516

23 Mei 1984

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

Page 140: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2010 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2018 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2011 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Hj. ZAHRA BAJISER Ternate, Kota 10 November

1960

30 April 1986 Lain-lain

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL

Page 141: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

USMAN S., S.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 142: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap AYATULLAH KHOMEINI, S.H.

2 NIP 198501012006041003

3 Jabatan Kepala Sub Bagian Rencana Program Dan Anggaran Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 01 Januari 1985

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata UNKHAIR (2007) - SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1 TERNATE

(2002) - SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 1 TERNATE (1999) - SD SD INPRES TANAH

TINGGI 4 (1901)

8 Alamat Rumah Jl. Anggrek No. 686 RT/RW.014/005 Kode Pos 97711, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Rosita Muhammad, A.md Rad Anak : 1. Kaisah Afiqah Alkatiry\n2. Nadia

Dzakira Alkatiry

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (14 Oktober 2019) - Kepala

Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (13 Juli 2017) - Staf Pengadilan Agama

Ternate (01 Juni 2014) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Februari 2013) -

Staf Pengadilan Agama Soa Sio (11 Oktober 2012) - Kepala Urusan Pengadilan

Agama Soa Sio (12 Agustus 2010) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 April

2007) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 April 2006)

Page 143: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap AYATULLAH KHOMEINI, S.H.

2 NIP 198501012006041003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 01 Januari 1985

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Anggrek No. 686 RT/RW.014/005 Kode Pos 97711

b. Kelurahan/Desa Maliaro

c. Kecamatan Ternate Tengah

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNKHAIR Hukum Perdata 2007 Indonesia Drs. Rivai Umar, M.Si

2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1

TERNATE

2002 Indonesia AKMAL KADIR, BA

3. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 1

TERNATE

1999 Indonesia KASIM SUDIN, BA

4. SD SD INPRES TANAH

TINGGI 4

1901 Indonesia -

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Page 144: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 01 Oktober

2017

Rp.3.021.300 KPTA

Maluku

Utara

W29-

A/655/KP.04.1/

09/2017

04

September

2017

LG-

13001000006

2 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

2013

Rp.2.424.700 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/722/KP.04.1/I

X/2013

30

September

2013

LG-

14004000009

3 Penata Muda III/a 01 Oktober

2009

Rp.1.655.800 KETUA PTA

TERNATE

W29-

A/749/KP.04.1/I

X/2009

07

September

2009

LG-

14004000013

4 Pengatur

Muda

II/a 01 April 2007 Rp.972.000 SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

UP.IV/1588/SEK

/SK/2007

03 Maret

2007

-

5 Pengatur

Muda

II/a 01 April 2006 Rp.667.520 Sekretaris

MA-RI

UP.IV/1994/CP

NS/SEK/SK/200

6

29 Maret

2006

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

14 Oktober 2019

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

833/SEK/Kp.I/SK/

X/2019

14 Oktober

2019

2 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

13 Juli 2017

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

43B/SEK/Kp.I/SK/I

V/2017

03 April

2017

3 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 Juni 2014

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/391/KP.04.5/V/

2014

07 Mei 2014

4 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Februari 2013

dan

KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/76/KP.04.5/I/2

013

03 Januari

2013

5 Staf Pengadilan Agama

Soa Sio

11 Oktober 2012

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/1030/KP.04.5/X

/2012

11 Oktober

2012

6 Kepala Urusan Pengadilan

Agama Soa Sio

12 Agustus 2010

dan

KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/907/KP.04.6/VII

I/2010

03 Agustus

2010

7 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 April 2007

dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

UP.IV/1588/SEK/S

K/2007

30 Maret

2007

8 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 April 2006

dan

SEKRETARIS

MA-RI

UP.IV/1994/CPNS

/SEK/SK/2006

29 Maret

2006

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2014 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2018 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

Page 145: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ROSITA MUHAMMAD, A.Md

Rad

- 18 September

1984

24 Januari 2010 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Kaisah Afiqah Alkatiry Wanita Ternate, Kota 20 Februari 2012 Lain-lain

2 Nadia Dzakira Alkatiry Wanita Ternate, Kota 16 Februari 2015 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 MESRY ALKATIRI Pria 12 Februari 1953

2 MAHANI M. DJEN Wanita 05 Agustus 1963

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 146: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

AYATULLAH KHOMEINI, S.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 147: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap IDA FITRI, S.E

2 NIP 198606052009122003

3 Jabatan Kepala Sub Bagian Kepegawaian Dan Teknologi Informasi Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 05 Juni 1986

6 Jenis Kelamin Wanita

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Ekonomi UNKHAIR (2009) - SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 (2004) -

SLTP/SEDERAJAT SLTP N 1 (2001) - SD SD N Kenari Tinggi 2 (1998)

8 Alamat Rumah Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi , -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Hasrul Malik, S.t.

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (13 Juli 2017) - Staf Pengadilan

Tinggi Agama Ternate (01 Juni 2011) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01

Desember 2009)

Page 148: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap IDA FITRI, S.E

2 NIP 198606052009122003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 05 Juni 1986

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Perumah Dinas PTA Maluku Utara - Jalan Raya Km. 40 Sofifi

b. Kelurahan/Desa Balbar

c. Kecamatan Oba Utara

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNKHAIR Ekonomi 2009 Indonesia Rektor Unkhair

2. SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 2004 Indonesia Kepala Dikjar Maluku

Utara

3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 1 2001 Indonesia Kepala Kanwil

Depdiknas Maluku Utara

4. SD SD N Kenari Tinggi 2 1998 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Maluku

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Page 149: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 01 April 2018 Rp.3.021.300 Ketua

Pengadilan

Tinggi

Maluku

Utara

W29-

A/274/KP.04.1/I

II/2018

06 Maret

2018

LG-

13001000015

2 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2014 Rp.2.424.700 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/258/KP.04.1/I

II/2014

17 Maret

2014

LG-

14004000130

3 Penata Muda III/a 01 Juni 2011 Rp.1.902.300 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

222/SEK/PNS.00

.2/V/2011

20 Mei 2011 Tidak ada

4 Penata Muda III/a 01 Desember

2009

Rp.1.324.640 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

047/SEK/CPNS.0

4.1/XI/2009

30 November

2009

Tidak ada

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

13 Juli 2017

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung

43B/SEK/Kp.I/SK/I

V/2017

03 April

2017

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Juni 2011

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

222/SEK/PNS.00.2

/V/2011

20 Mei 2011

3 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Desember 2009

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

047/SEK/CPNS.04

.1/XI/2009

30

November

2009

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Hasrul Malik, S.T. Halmahera

Barat,

Kabupaten

16 Februari

1988

29 April 2017 Wiraswasta

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Habib Kamaruddin 25 Mei 1950

Page 150: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

2 Asma Saha 07 Juli 1955

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 Asrul Gandi Pria 31 Oktober 1981 PNS Instansi Luar

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Page 151: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

IDA FITRI, S.E

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 152: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap NURZANNAH, S.E.

2 NIP 197303202006042003

3 Jabatan Kepala Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 20 Maret 1973

6 Jenis Kelamin Wanita

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Ekonomi UNKHAIR (1997) - SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1 (1992) -

SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 1 (1989) - SD SEKOLAH DASAR NEGERI (1986)

8 Alamat Rumah Jalan Kota Baru RT/RW. 007/003 Kode Pos 97714, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Rochan Anak : 1. M Risky Fatahillah\n2. Naina Maharani

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Sub Bagian Pengadilan Agama Ternate (30 Desember 2015) - Kepala Sub

Bagian Pengadilan Agama Ternate (30 April 2013) - Kepala Sub Bagian Pengadilan

Agama Ternate (01 Agustus 2011) - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama

Ternate (29 Januari 2018) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01 April 2007) - Staf

Pengadilan Agama Ternate (01 September 2006) - Staf Pengadilan Agama Ternate

(01 April 2006)

Page 153: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap NURZANNAH, S.E.

2 NIP 197303202006042003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 20 Maret 1973

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Kota Baru RT/RW. 007/003 Kode Pos 97714

b. Kelurahan/Desa Kota Baru

c. Kecamatan Ternate Tengah

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNKHAIR Ekonomi 1997 Indonesia Drs. Jusuf Abdulrahman

2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 1 1992 Indonesia

3. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 1 1989 Indonesia

4. SD SEKOLAH DASAR

NEGERI

1986 Indonesia

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 01 April 2017 Rp.2.929.100 Ketua W29- 07 Maret LG-

Page 154: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pengadilan

Tinggi

Agama

Maluku

Utara

A1/260/KP.04.1

/III/2017

2017 13001000011

2 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

2013

Rp.2.424.700 Ketua

Pengadilan

Tinggi

Agama

Maluku

Utara

W29-

A/723/KP.04.1/I

X/2013

30

September

2013

LG-

14004000007

3 Penata Muda III/a 01 Oktober

2009

Rp.1.655.800 KETUA PTA

MALUKU

UTARA

W29-

A/750/KP.04.1/I

X/2009

07

September

2009

-

4 Pengatur

Muda

II/a 01 April 2007 Rp.972.000 SEKRETARIS

MA-RI

UP.IV/1603/SEK

/SK/2007

30 Maret

2007

-

5 Pengatur

Muda

II/a 01 April 2006 Rp.667.520 SEKRETARIS

MA-RI

UP.IV/1097/CP

NS/SEK/SK/200

6

29 Maret

2006

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Agama Ternate

30 Desember 2015

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

38/SEK/Peng.06.1

/12/2015

16

Desember

2015

2 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Agama Ternate

30 April 2013

dan

Sekretaris MA

RI

011/SEK/Peng.06.

1/III/2013

25 Maret

2013

3 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Agama Ternate

01 Agustus 2011

dan

KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/856/KP.04.6/VII

/2011

25 Juli 2011

4 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

29 Januari 2018

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

223/SEK/Kp.I/SK/

XII/217

22 Maret

2010

5 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 April 2007

dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

UP.IV/1603/SEK/S

K/2007

30 Maret

2007

6 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 September 2006

dan

KPA. TERNATE PA.v/2/KP.003/47

5.a/2006

01

September

2006

7 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 April 2006

dan

SEKRETARIS

MA-RI

UP.IV/1097/CPNS

/SEK/SK/2006

29 Maret

2006

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2010 Indonesia

2 SATYA KARYA SEWINDU 2010 Indonesia

3 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2016 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

Page 155: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ROCHAN Ternate, Kota 06 Januari 1972 13 Juli 2009 Lain-lain

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 M RISKY FATAHILLAH Pria Ternate, Kota 10 November 2010

2 Naina Maharani Wanita Ternate, Kota 22 Desember 2011 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 USMAN TAPESSY 12 Desember 1942

2 HAFSA SAHWI 04 Agustus 1945

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 156: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

NURZANNAH, S.E.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 157: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap ZAINUDIN ARSYAD, S.H.I.

2 NIP 198206292008011008

3 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha Dan Rumah Tangga Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 29 Juni 1982

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Syariah STAIN TERNATE (2006) - SLTA/SEDERAJAT SMU NEGERI 2

TERNATE (2001) - SLTP/SEDERAJAT YAYASAN MUHAMMADIYAH (1998) - SD

DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN (1995)

8 Alamat Rumah Kelurahan Jaya, Maluku Utara

9 Anggota Keluarga Pasangan : Sriyanti A. Muhammad Anak : 1. Ramadhan Z. Arsyad\n2. Ahmad Bolief

Z. Arsyad

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi Agama Ternate (14 Oktober 2019) - Sekretaris

Pengadilan Agama Labuha (17 Juli 2017) - Kepala Sub Bagian Pengadilan Tinggi

Agama Ternate (28 Desember 2015) - Kepala Urusan Pengadilan Agama Morotai (31

Oktober 2014) - Kepala Urusan Pengadilan Agama Morotai (14 Juni 2010) - Staf

Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Juni 2009) - Staf Pengadilan Tinggi Agama

Ternate (01 Juli 2008)

Page 158: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ZAINUDIN ARSYAD, S.H.I.

2 NIP 198206292008011008

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 29 Juni 1982

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Kelurahan Jaya

b. Kelurahan/Desa Jaya

c. Kecamatan Tidore Utara

d. Kabupaten/Kota Tidore Kepulauan (tidore Kepulauan, Kota)

e. Propinsi Maluku Utara

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Sekolah Tinggi Agama

Islam Negeri Ternate,

Ternate

Hukum Syariah 2006 Indonesia KETUA STAIN

2. SLTA/SEDERAJAT SMU NEGERI 2

TERNATE

2001 Indonesia KEPALA SEKOLAH

3. SLTP/SEDERAJAT YAYASAN

MUHAMMADIYAH

1998 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. SD DEPARTEMEN

PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN

1995 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 159: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 01 Oktober

2016

Rp.3.021.300 KPTA

MALUKU

UTARA

W29-

A/726/KP.04.1/I

X/2016

08

September

2016

LG-

13001000006

2 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 Oktober

2012

Rp.2.281.800 KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/969/KP.04.1/I

X/2012

26

September

2012

LG

14004000017

3 Penata Muda III/a 01 Juni 2009 Rp.1.655.800 KEPALA BUA

MA-RI

090/BUA/PNS.0

0.2/V/2009

28 Mei 2009 -

4 Penata Muda III/a 01 Juli 2008 Rp.1.152.480 SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

162/SEK/CPNS.0

41/VI/2008

02 Juni 2008 -

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

14 Oktober 2019

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

833/SEK/Kp.I/SK/

X/2019

14 Oktober

2019

2 Sekretaris Pengadilan

Agama Labuha

17 Juli 2017

dan

Sekretaris MA 43B/SEK/Kp.I/SK/I

V/2017

04 April

2017

3 Kepala Sub Bagian

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

28 Desember 2015

dan

Sekretaris MA

RI

38/SEK/Peng.06.1

/12/2015

16

Desember

2015

4 Kepala Urusan Pengadilan

Agama Morotai

31 Oktober 2014

dan

KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/776/KP.04.6/X/

2014

27 Oktober

2014

5 Kepala Urusan Pengadilan

Agama Morotai

14 Juni 2010

dan

KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/623/KP.04.6/V/

2010

24 Mei 2010

6 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Juni 2009

dan

KEPALA BUA

MA-RI

090/BUA/PNS.00

2/VI/2009

30 Mei 2009

7 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Juli 2008

dan

SEKRETARIS

MAHKMAH

AGUNG RI

162/SEK/CPNS.04

1/VI/2008

02 Juni 2008

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 SRIYANTI A. MUHAMMAD - 08 Desember

1982

13 November 2011 PNS Instansi Luar

2. Anak

Page 160: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 RAMADHAN Z. ARSYAD Pria Ternate, Kota 22 Juli 2013

2 Ahmad Bolief Z. Arsyad Pria - 10 April 2016 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

Page 161: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

……………………………………..

Yang membuat,

ZAINUDIN ARSYAD, S.H.I.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 162: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap IKSAN TAHER, A.Md.

2 NIP 198007052011011008

3 Jabatan Pengelola Akuntansi, Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 05 Juli 1980

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - DIII Manajemen Informatika Akademi Manajemen Informatika dan Komputer BSI

Jakarta, Jakarta (2005) - SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 2 (2000) - SLTP/SEDERAJAT

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI (1997) - SD SD NEGERI TAKOME (1994)

8 Alamat Rumah perumahan PTA MALUT. Jl. Raya 40. Sofifi, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Astina Habib

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengelola Akuntansi Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf

Pengadilan Tinggi Agama Ternate (04 Januari 2016) - Staf Pengadilan Agama Labuha

(01 Mei 2012) - Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Januari 2011)

Page 163: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap IKSAN TAHER, A.Md.

2 NIP 198007052011011008

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 05 Juli 1980

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan perumahan PTA MALUT. Jl. Raya 40. Sofifi

b. Kelurahan/Desa Balbar

c. Kecamatan Oba Utara

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. DIII Akademi Manajemen

Informatika dan

Komputer BSI Jakarta,

Jakarta

Manajemen

Informatika

2005 Indonesia Direktur AMIK BINA

SARANA INFORMATIKA

2. SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 2 2000 Indonesia Kepala Kanwil

Depdiknas Prop. Maluku

3. SLTP/SEDERAJAT MADRASAH

TSANAWIYAH NEGERI

1997 Indonesia Dirjen Pemb.

Kelembagaan Agama

Islam

4. SD SD NEGERI TAKOME 1994 Indonesia Kepala Depdikbud Prop.

Maluku

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 164: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/a 01 April 2019 Rp.2.696.200 Ketua

Pengadilan

Tinggi

Agama

Maluku

Utara

W29-

A/213/KP.04.1/I

I/2019

28 Februari

2019

AI-

13001001749

2 Pengatur

Tingkat I

II/d 01 April 2015 Rp.2.293.500 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/315/KP.04.1/I

II/2015

11 Maret

2015

Tidak ada

3 Pengatur II/c 01 Mei 2012 Rp.1.844.900 Ketua PTA

Maluku

Utara

W29-

A/550/KP.00.3/I

V/2012

26 April 2012 -

4 Pengatur II/c 01 Januari

2011

Rp.1.253.040 Sekretaris

Mari

583/SEK/CPNS.0

4.1/XII/2010

31 Desember

2010

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengelola Akuntansi

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

04 Januari 2016

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/1088/KP.04.5/X

II/2015

23

Desember

2015

3 Staf Pengadilan Agama

Labuha

01 Mei 2012

dan

Ketua PTA

Maluku Utara

W29-

A/550/KP.00.3/IV

/2012

26 April

2012

4 Staf Pengadilan Agama

Labuha

01 Januari 2011

dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

583/SEK/CPNS.04

.1/XII/2010

31

Desember

2010

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2019 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Astina Habib Ternate, Kota 22 Februari

1985

31 Agustus 2017 Belum Bekerja

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

Page 165: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 2 3 4 5

1 Taher Aba 06 September 1949

2 Halima Fanggo 06 September 1954

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Page 166: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

IKSAN TAHER, A.Md.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 167: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap MASRIDA, S.E.

2 NIP 198311202011012008

3 Jabatan Bendahara, Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Wakatobi , Kabupaten (Wakatobi), 20 November 1983

6 Jenis Kelamin Wanita

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Akuntansi Universitas Muhammadiyah Maluku Utara (2007) - SLTA/SEDERAJAT

SMK N Ternate (2002) - SLTP/SEDERAJAT SLTP N 2 Tomia (1999) - SD SD N

Tanowali (1996)

8 Alamat Rumah Jl. Jere Busua RT/RW. 007/003 Kode Pos 97715, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Alimudin Boly Anak : 1. M. Sahril Ali\n2. M. Sahrul Ali\n3. Fildzah Nur

Aqilah

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Bendahara Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate (01 Oktober 2014) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Juli

2012) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Januari 2011)

Page 168: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap MASRIDA, S.E.

2 NIP 198311202011012008

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Wakatobi , Kabupaten (Wakatobi), 20 November 1983

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Jere Busua RT/RW. 007/003 Kode Pos 97715

b. Kelurahan/Desa Tanah Tinggi Barat

c. Kecamatan Ternate Selatan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas

Muhammadiyah

Maluku Utara

Akuntansi 2007 Indonesia Rektor Univ.

Muhammadiyah Maluku

Utara

2. SLTA/SEDERAJAT SMK N Ternate 2002 Indonesia Kepala Dikjar Maluku

Utara

3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 2 Tomia 1999 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Sulawesi

Tenggara

4. SD SD N Tanowali 1996 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Sulawesi

Tenggara

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 169: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 01 April 2019 Rp.3.021.300 Ketua

Pengadilan

Tinggi

Agama

Maluku

Utara

W29-

A/218/KP.04.1/I

I/2019

28 Februari

2019

AI-

1300100612

2 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2015 Rp.2.570.200 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/306/KP.04.1/I

II/2015

11 Maret

2015

LG-

13001000008

3 Penata Muda III/a 01 Juli 2012 Rp.2.064.100 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

352/SEK/PNS.00

.2/VI/2012

25 Juni 2012 Tidak ada

4 Penata Muda III/a 01 Januari

2011

Rp.1.394.720 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

628/SEK/CPNS.0

4.1/XII/2010

31 Desember

2010

Tidak ada

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Bendahara Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Oktober 2014

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/703/KP.04.5/IX

/2014

11

September

2014

3 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Juli 2012

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

352/SEK/PNS.00.2

/VI/2012

25 Juni 2012

4 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Januari 2011

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

628/SEK/CPNS.04

.1/XII/2010

31

Desember

2010

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2019 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Alimudin Boly - 30 Juli 1982 06 Januari 2008 PNS MA

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 M. Sahril Ali Pria Ternate, Kota 01 Juli 2008

2 M. Sahrul Ali Pria Ternate, Kota 01 Juli 2008

3 Fildzah Nur Aqilah Wanita Ternate, Kota 29 April 2012

Page 170: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Page 171: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

MASRIDA, S.E.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 172: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap ARIFANDI KADIR

2 NIP 198211252009041004

3 Jabatan Pengelola Barang Milik Negara, Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Pengatur (II/c)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 25 November 1982

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 Ternate (2001) - SLTP/SEDERAJAT SMP N 2 Ternate

(1998) - SD SD N Dufa-Dufa 1 (1995)

8 Alamat Rumah Jl. Kepiting RT/RW.009/004, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Wanti Mohi Anak : 1. Aira Hawa Riandi A. Kadir\n2. Nur Aini Zenab Kadir

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengelola Barang Milik Negara Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) -

Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Oktober 2010) - Staf Pengadilan Agama

Morotai (01 Juni 2010) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01 April 2009)

Page 173: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ARIFANDI KADIR

2 NIP 198211252009041004

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur (II/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 25 November 1982

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Kepiting RT/RW.009/004

b. Kelurahan/Desa Sangaji

c. Kecamatan Ternate Utara

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTA/SEDERAJAT SMA N 1 Ternate 2001 Indonesia Kepala Kanwil

Depdiknas Prop. Malut

2. SLTP/SEDERAJAT SMP N 2 Ternate 1998 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Maluku

3. SD SD N Dufa-Dufa 1 1995 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Maluku

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pengatur II/c 01 April 2017 Rp.2.332.500 Ketua PTA W29- 18 Mei 2017 AI-

Page 174: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Maluku

Utara

A/439/KP.04.1/

V/2017

13001000608

2 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 April 2013 Rp.1.770.000 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/337/KP.04.1/I

II/2013

22 Maret

2013

LG-

14004000090

3 Pengatur

Muda

II/a 01 Juni 2010 Rp.1.407.200 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/565/KP.00.3/

V/2010

10 Mei 2010 Tidak ada

4 Pengatur

Muda

II/a 01 April 2009 Rp.1.056.240 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

264/SEKCPNS.0

4.1/III/2009

31 Maret

2009

Tidak ada

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengelola Barang Milik

Negara Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Oktober 2010

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/1068/KP.04.5/I

X/2010

21

September

2010

3 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Juni 2010

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/565/KP.00.3/V/

2010

10 Mei 2010

4 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 April 2009

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

264/SEKCPNS.04.

1/III/2009

31 Maret

2009

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Wanti Mohi Gorontalo, Kota 15 November

1987

29 Januari 2011 Belum Bekerja

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Aira Hawa Riandi A. Kadir Wanita Gorontalo, Kota 08 Mei 2012

2 Nur Aini Zenab Kadir Wanita Gorontalo, Kota 12 April 2015

3. Bapak dan Ibu kandung

Page 175: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Page 176: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

ARIFANDI KADIR

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 177: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap MIRA BUAMONA, S.Kom.

2 NIP 198302262009042008

3 Jabatan Pranata Barang dan Jasa, Sub Bagian Tata Usaha Dan Rumah Tangga Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata (III/c)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Kepulauan Sula, Kabupaten (Sanana), 26 Februari 1983

6 Jenis Kelamin Wanita

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Teknik Informatika Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer

Dipanegara, Makassar (2005) - SLTA/SEDERAJAT SMU N 1 Ternate (2001) -

SLTP/SEDERAJAT SLTP N 1 Banda (1998) - SD SD Inpres Neira (1995)

8 Alamat Rumah Jl. Terminal Cinta RT.11 RW.04, -

9 Anggota Keluarga

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pranata Barang dan Jasa Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf

Pengadilan Tinggi Agama Ternate (12 November 2018) - Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate (01 Februari 2014) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01

Februari 2013) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Ternate (09 Februari 2012) -

Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Juni 2010) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01

April 2009)

Page 178: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap MIRA BUAMONA, S.Kom.

2 NIP 198302262009042008

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Kepulauan Sula, Kabupaten (Sanana), 26 Februari 1983

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Belum Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Terminal Cinta RT.11 RW.04

b. Kelurahan/Desa Maliaro

c. Kecamatan Ternate Tengah

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Sekolah Tinggi

Manajemen

Informatika dan

Komputer Dipanegara,

Makassar

Teknik

Informatika

2005 Indonesia Ketua STIMIK DIPA

NEGARA Makassar

2. SLTA/SEDERAJAT SMU N 1 Ternate 2001 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Maluku

3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 1 Banda 1998 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Maluku

4. SD SD Inpres Neira 1995 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Maluku

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

Page 179: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 01 April 2017 Rp.3.021.300 Ketua PTA

Maluku

Utara

W29-

A/442/KP.04.1/

V/2017

18 Mei 2017 AI-

13001000606

2 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2013 Rp.2.281.800 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/335/KP.04.1/I

II/2013

22 Maret

2013

LG

14004000087

3 Penata Muda III/a 22 Maret

2010

Rp.1.743.400 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

183/SEK/PNS/0

0.2/V/2010

31 Mei 2010 Tidak ada

4 Penata Muda III/a 01 April 2009 Rp.1.324.640 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

336/SEK/CPNS.0

4.1/III/2009

31 Maret

2009

Tidak ada

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pranata Barang dan Jasa

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

12 November 2018

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A/764/Kp.04.5/XI

/2018

06

November

2018

3 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Februari 2014

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/100/KP.04.5/I/

2014

10 Januari

2014

4 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Februari 2013

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/75/KP.04.5/I/2

013

03 Januari

2013

5 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama Ternate

09 Februari 2012

dan

Ketua PA.

Ternate

W29-

A/201/KP.04.6/II/

2012

09 Februari

2012

6 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 Juni 2010

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

183/SEK/PNS.00.2

/V/2010

31 Mei 2010

7 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 April 2009

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

336/SEK/CPNS.04

.1/III/2009

31 Maret

2009

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

Page 180: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Yahya S. Buamona 17 April 1949

2 Aisa Buamona 10 Januari 1960

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 Samsul Buamona Pria 10 Juni 1977

2 Ariyanti Buamona Wanita 15 Desember 1978

3 Muhammad Fadly Buamona Pria 24 April 1980

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 181: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

MIRA BUAMONA, S.Kom.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 182: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap RIZKY DAHLAN, S.H.

2 NIP 198711282009121002

3 Jabatan Pengolah Data Informasi dan Hukum, Panitera Muda Hukum Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 28 November 1987

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata Universitas Muhammadiyah Maluku Utara (2016) -

SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 (2005) - SLTP/SEDERAJAT SLTP N 4 Ternate (2002) - SD

SD N 2 Bastiong (1999)

8 Alamat Rumah Jl. Lapangan Bola Kaki RT 006/ RW 002 , -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Nurhafny Anak : 1. Shakila Fitriyani Rizky

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengolah Data Informasi dan Hukum Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni

2020) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (22 Juli 2019) - Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate (12 November 2018) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (24

November 2014) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Labuha (21 Agustus 2014) -

Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Mei 2011) - Staf Pengadilan Agama Labuha (01

Desember 2009)

Page 183: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap RIZKY DAHLAN, S.H.

2 NIP 198711282009121002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 28 November 1987

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Lapangan Bola Kaki RT 006/ RW 002

b. Kelurahan/Desa Ubo-ubo

c. Kecamatan Ternate Selatan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas

Muhammadiyah

Maluku Utara

Hukum Perdata 2016 Indonesia Masohi Joyo Sukarno,

S.H, M.H

2. SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 2005 Indonesia Kadis Pend. dan

Pengajaran Prop.

Maluku Utara

3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 4 Ternate 2002 Indonesia Kadis Pend. dan

Pengajaran Prop.

Maluku Utara

4. SD SD N 2 Bastiong 1999 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbus Prop. Maluku

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 184: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/a 01 Oktober

2017

Rp.2.534.000 Ketua PTA

Maluku

Utara

W29-

A/658/KP.04.1/

09/2017

04

September

2017

LG-

13001000003

2 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 April 2014 Rp.1.871.900 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/276/KP.04.1/I

II/2014

17 Maret

2014

LG-

14004000139

3 Pengatur

Muda

II/a 01 Mei 2011 Rp.1.526.200 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/501/KP.00.3/

2011

25 April 2011 Tidak ada

4 Pengatur

Muda

II/a 01 Desember

2009

Rp.1.056.240 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

1419/SEK/CPNS

/XI/2009

30 November

2009

Tidak ada

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengolah Data Informasi

dan Hukum Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

22 Juli 2019

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A/596/KP.04.5/VII

/2019

22 Juli 2019

3 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

12 November 2018

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A/764/Kp.04.5/XI

/2018

06

November

2018

4 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

24 November 2014

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/838/KP.04.5/XI

/2014

10

November

2014

5 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama Labuha

21 Agustus 2014

dan

Ketua PA.

Labuha

W29-

A3/576/KP.04.6/V

III/2014

11 Agustus

2014

6 Staf Pengadilan Agama

Labuha

01 Mei 2011

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/501/KP.00.3/20

11

25 April

2011

7 Staf Pengadilan Agama

Labuha

01 Desember 2009

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

1419/SEK/CPNS/X

I/2009

30

November

2009

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Nurhafny Jayapura, Kota 06 Februari

1986

19 Agustus 2017 PNS MA

Page 185: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Shakila Fitriyani Rizky Wanita Ternate, Kota 16 Juni 2018 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Dahlan H. Muhammad 17 Januari 1960

2 Boki Ruhuputty 07 Februari 1965

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 186: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

RIZKY DAHLAN, S.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 187: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap NURAINI WARNANGAN, SE

2 NIP 197905032014082001

3 Jabatan Pengelola Keuangan, Panitera Muda Banding Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda Tingkat I (III/b)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Buru Selatan, Kabupaten (Namrole), 03 Mei 1979

6 Jenis Kelamin Wanita

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Ekonomi & Pembangunan UNKHAIR (2004) - SLTA/SEDERAJAT SMU (1998)

- SLTP/SEDERAJAT SMP (1995) - SD SD (1992)

8 Alamat Rumah Jalan Kuburan RT/RW. 001/001 Kode Pos 97717, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Sudin Djumati Anak : 1. Fathir Djumati\n2. Fahrul S.djumati\n3.

Keisyafitri Sudin

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengelola Keuangan Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf

Pengadilan Tinggi Agama Ternate (02 Januari 2019) - Staf Pengadilan Tinggi Agama

Ternate (14 Maret 2016) - Staf Pengadilan Agama Morotai (01 Oktober 2015) - Staf

Pengadilan Agama Morotai (01 Agustus 2014)

Page 188: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap NURAINI WARNANGAN, SE

2 NIP 197905032014082001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I (III/b)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Buru Selatan, Kabupaten (Namrole), 03 Mei 1979

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Kuburan RT/RW. 001/001 Kode Pos 97717

b. Kelurahan/Desa Ubo-ubo

c. Kecamatan Ternate Selatan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 UNKHAIR Ekonomi &

Pembangunan

2004 Indonesia Drs. HASANUDDIN MD,

M.Si

2. SLTA/SEDERAJAT SMU 1998 Indonesia S. HALIM, BA

3. SLTP/SEDERAJAT SMP 1995 Indonesia M. HENTIHU

4. SD SD 1992 Indonesia KARIM TINGGAPI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/b 01 Oktober Rp.3.084.200 KPTA W29- 13 AI-

Page 189: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tingkat I 2018 Maluku

Utara

A/663/KP.04.1/I

X/2018

September

2018

13001000782

2 Penata Muda III/a 01 Oktober

2015

Rp.2.868.700 Sekretaris

MA RI

67/SEK/PNS.00.

2/9/2015

30

September

2015

Tidak ada

3 Penata Muda III/a 01 Agustus

2014

Rp.2.098.880 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

802/SEK/CPNS.0

4.1/7/2014

24 Juli 2014 Tidak ada

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengelola Keuangan

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

02 Januari 2019

dan

KETUA PTA.

MALUKU

UTARA

W29-

A/871/HK.05/12/

2018

27

Desember

2018

3 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

14 Maret 2016

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/276/KP.04.5/III

/2016

03 Maret

2016

4 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Oktober 2015

dan

SEKRETARIS

MAHKAMAH

AGUNG RI

67/SEK/PNS.00.2/

9/2015

30

September

2015

5 Staf Pengadilan Agama

Morotai

01 Agustus 2014

dan

Sekreatris

Mahkamah

Agung RI

802/SEK/CPNS.04

.1/7/2014

24 Juli 2014

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Sudin Djumati Ternate, Kota 09 Desember

1980

11 Juni 2005 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 FATHIR Djumati Pria Ternate, Kota 24 Maret 2006 Lain-lain

2 FAHRUL S.DJUMATI Pria Ternate, Kota 22 Oktober 2009 Lain-lain

3 Keisyafitri Sudin Wanita Ternate, Kota 06 September 2011 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

Page 190: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

Page 191: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NURAINI WARNANGAN, SE

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 192: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap IRAWAN MAHARDIKA, S.Kom

2 NIP 198608122015031003

3 Jabatan Analis Tata Laksana, Sub Bagian Kepegawaian Dan Teknologi Informasi Pengadilan

Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda Tingkat I (III/b)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Jember, Kabupaten (Jember), 12 Agustus 1986

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Sistem Informasi Institut Teknologi Adhi Tama Surabaya, Surabaya (2009) - DIII

Informatika/Komputer Univ. Negeri Surabaya (2006) - SLTA/SEDERAJAT SMA

NEGERI 14 SURABAYA (2004) - SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 23 SURABAYA (2001)

- SD SD NEGERI PENJARINGAN SARI II /608 SURABAYA (1998)

8 Alamat Rumah JL. Pandugo Baru Blok G no.9, Jawa Timur

9 Anggota Keluarga

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Analis Tata Laksana Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (10 Juni 2020) - Staf

Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (01 Juni 2020) - Staf Pengadilan Agama Soa

Sio (01 Mei 2017) - Fungsional Umum Pengadilan Agama Soa Sio (01 September

2016) - Pengelola Dan Pemelihara IT Pengadilan Agama Soa Sio (01 Maret 2015)

Page 193: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap IRAWAN MAHARDIKA, S.Kom

2 NIP 198608122015031003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I (III/b)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Jember, Kabupaten (Jember), 12 Agustus 1986

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Belum Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan JL. Pandugo Baru Blok G no.9

b. Kelurahan/Desa Penjaringan Sari

c. Kecamatan Rungkut

d. Kabupaten/Kota Surabaya (surabaya, Kota)

e. Propinsi Jawa Timur

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 171 cm

b.Berat Badan (kg) 85 kg

c. Rambut Ikal

d. Bentuk Muka Bulat

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby) Membaca Buku

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Institut Teknologi Adhi

Tama Surabaya,

Surabaya

Sistem

Informasi

2009 Indonesia Hadi Setiawan, ST, MT.

2. DIII Univ. Negeri Surabaya Informatika/Ko

mputer

2006 Indonesia Prof. Dr. H. Haris

Supratno

3. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 14

SURABAYA

2004 Indonesia Drs. ABU DJAUHARI

4. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 23

SURABAYA

2001 Indonesia I.G.K. RAI WIRAWAN

BBA

5. SD SD NEGERI

PENJARINGAN SARI II

/608 SURABAYA

1998 Indonesia Ny. ISMIATI

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

Page 194: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2019 Rp.2.724.400 KPTA

MALUT

W29-

A/216/KP.04.1/I

I/2019

28 Februari

2019

AI-

13001001507

2 Penata Muda III/a 01 September

2016

Rp.2.456.700 Kepala BUA

MA RI

05/BUA/PNS.00.

2/8/2016

29 Agustus

2016

-

3 Penata Muda III/a 01 Maret

2015

Rp.1.854.080 Sekretaris

MA RI

293/SEK/CPNS.0

4.1/2/2015

27 Februari

2015

293/SEK/CPNS.

04.1/2/2015

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Analis Tata Laksana

Pengadilan Tinggi Agama

Maluku Utara

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Maluku Utara

01 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A/457/KP.04.5/IV

/2020

14 April

2020

3 Staf Pengadilan Agama

Soa Sio

01 Mei 2017

dan

Sekretaris PA

Soasio

W29-

A2/413/KP.04.1/V

/2017

29 Mei 2017

4 Fungsional Umum

Pengadilan Agama Soa Sio

01 September 2016

dan

Kepala BUA

MA RI

05/BUA/PNS.00.2

/8/2016

29 Agustus

2016

5 Pengelola Dan Pemelihara

IT Pengadilan Agama Soa

Sio

01 Maret 2015

dan

Sekretaris MA

RI

293/SEK/CPNS.04

.1/2/2015

27 Februari

2015

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PRA JABATAN TK. III Badan Litbang Diklat Kumdil

Mahkamah Agung RI

00003092/DIKLAT

PRAJABATAN

III/005/3201/LAN/2016

12 April 2016

2 DIKLAT PENGADAAN BARANG

DAN JASA PEMERINTAH (PBJ)

KELAS A

Badan Litbang Diklat Kumdil

Mahkamah Agung RI

0013/2.3.1.2.72/03/14/2

017

27 Oktober 2017

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

Page 195: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Moch. Sinar 08 Januari 1957 Wiraswasta

2 Sumarni, S.Pd. 08 Januari 1959 Pensiunan

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 Dewi Aprilia Sari, S.Si. Wanita 12 April 1988 Pegawai Swasta

2 Fitria Indah Rachmawati, S.E. Wanita 07 April 1992 Pegawai Swasta

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 196: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

IRAWAN MAHARDIKA, S.Kom

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 197: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap LUTFI MUHAMAD RAMDAN

2 NIP 198605252009041003

3 Jabatan Pengadministrasi Hukum, Panitera Muda Banding Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Pengatur (II/c)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Bandung, Kota (Bandung), 25 Mei 1986

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - SLTA/SEDERAJAT SMK Negeri 2 Ternate (2005) - SLTP/SEDERAJAT SLTP Ganesha

(2002) - SD SD N Margahayu Utara II (1999)

8 Alamat Rumah Jalan Tabona RT/RW. 010/004 , -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Citra Nurhikmah Anak : 1. Raihanah Nurul Hafiyah

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengadministrasi Hukum Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf

Pengadilan Tinggi Agama Ternate (12 November 2018) - Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate (01 Juni 2012) - Staf Pengadilan Agama Ternate (01 Mei 2011) - Staf

Pengadilan Agama Ambon (01 April 2010) - Staf Pengadilan Agama Tual (01 April

2009)

Page 198: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap LUTFI MUHAMAD RAMDAN

2 NIP 198605252009041003

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur (II/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Bandung, Kota (Bandung), 25 Mei 1986

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Tabona RT/RW. 010/004

b. Kelurahan/Desa Tabona

c. Kecamatan Ternate Selatan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTA/SEDERAJAT SMK Negeri 2 Ternate 2005 Indonesia Kepala Diknas dan

Pengajaran Maluku

Utara

2. SLTP/SEDERAJAT SLTP Ganesha 2002 Indonesia Kepala Diknas Jawa

Barat

3. SD SD N Margahayu Utara

II

1999 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbud Jawa Barat

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Page 199: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pengatur II/c 01 April 2017 Rp.2.332.500 Ketua PTA

Maluku

Utara

W29-

A/441/KP.04.1/

V/2017

18 Mei 2017 AI-

13001000607

2 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 April 2013 Rp.1.770.000 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/340/KP.04.1/I

II/2013

22 Maret

2013

LG-

14004000084

3 Pengatur

Muda

II/a 01 April 2010 Rp.1.407.200 Ketua PTA.

Ambon

W24-

A/428.b/SK/KP.

00.3/III/2010

31 Maret

2010

Tidak ada

4 Pengatur

Muda

II/a 01 April 2009 Rp.1.056.240 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

1308/SEK/CPNS.

04.1/III/2009

31 Maret

2009

Tidak ada

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengadministrasi Hukum

Pengadilan Tinggi Agama

Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

12 November 2018

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A/764/Kp.04.5/XI

/2018

06

November

2018

3 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Juni 2012

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/557/KP.04.5/IV

/2012

30 April

2012

4 Staf Pengadilan Agama

Ternate

01 Mei 2011

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

026/SEK/Mts.06.1

/III/2011

24 Maret

2011

5 Staf Pengadilan Agama

Ambon

01 April 2010

dan

Ketua PTA.

Ambon

W24-

A/428.b/SK/KP.00

.3/III/2010

31 Maret

2010

6 Staf Pengadilan Agama

Tual

01 April 2009

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

1308/SEK/CPNS.0

4.1/III/2009

31 Maret

2009

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Citra Nurhikmah Bandung, Kota 05 Januari 1988 08 Februari 2015 Belum Bekerja

2. Anak

Page 200: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Raihanah Nurul Hafiyah Wanita Ternate, Kota 07 Maret 2016 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Ode Haans Alting 02 Mei 1954

2 Ningrat 30 Juni 1959

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 Feeny Fatima Wanita 05 Desember 1980

2 Yusuf M. Ramdan Pria 09 Juli 1982

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 201: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

LUTFI MUHAMAD RAMDAN

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 202: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap RIZKY DAHLAN, S.H.

2 NIP 198711282009121002

3 Jabatan Pengolah Data Informasi dan Hukum, Panitera Muda Hukum Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 28 November 1987

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata Universitas Muhammadiyah Maluku Utara (2016) -

SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 (2005) - SLTP/SEDERAJAT SLTP N 4 Ternate (2002) - SD

SD N 2 Bastiong (1999)

8 Alamat Rumah Jl. Lapangan Bola Kaki RT 006/ RW 002 , -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Nurhafny Anak : 1. Shakila Fitriyani Rizky

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pengolah Data Informasi dan Hukum Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni

2020) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (22 Juli 2019) - Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate (12 November 2018) - Staf Pengadilan Tinggi Agama Ternate (24

November 2014) - Juru Sita Pengganti Pengadilan Agama Labuha (21 Agustus 2014) -

Staf Pengadilan Agama Labuha (01 Mei 2011) - Staf Pengadilan Agama Labuha (01

Desember 2009)

Page 203: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap RIZKY DAHLAN, S.H.

2 NIP 198711282009121002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 28 November 1987

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Lapangan Bola Kaki RT 006/ RW 002

b. Kelurahan/Desa Ubo-ubo

c. Kecamatan Ternate Selatan

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas

Muhammadiyah

Maluku Utara

Hukum Perdata 2016 Indonesia Masohi Joyo Sukarno,

S.H, M.H

2. SLTA/SEDERAJAT SMK N 2 2005 Indonesia Kadis Pend. dan

Pengajaran Prop.

Maluku Utara

3. SLTP/SEDERAJAT SLTP N 4 Ternate 2002 Indonesia Kadis Pend. dan

Pengajaran Prop.

Maluku Utara

4. SD SD N 2 Bastiong 1999 Indonesia Kepala Kanwil

Depdikbus Prop. Maluku

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

Page 204: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI

JADIKAN

DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/a 01 Oktober

2017

Rp.2.534.000 Ketua PTA

Maluku

Utara

W29-

A/658/KP.04.1/

09/2017

04

September

2017

LG-

13001000003

2 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 April 2014 Rp.1.871.900 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/276/KP.04.1/I

II/2014

17 Maret

2014

LG-

14004000139

3 Pengatur

Muda

II/a 01 Mei 2011 Rp.1.526.200 Ketua PTA.

Maluku

Utara

W29-

A/501/KP.00.3/

2011

25 April 2011 Tidak ada

4 Pengatur

Muda

II/a 01 Desember

2009

Rp.1.056.240 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

1419/SEK/CPNS

/XI/2009

30 November

2009

Tidak ada

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengolah Data Informasi

dan Hukum Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

22 Juli 2019

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A/596/KP.04.5/VII

/2019

22 Juli 2019

3 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

12 November 2018

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A/764/Kp.04.5/XI

/2018

06

November

2018

4 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

24 November 2014

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/838/KP.04.5/XI

/2014

10

November

2014

5 Juru Sita Pengganti

Pengadilan Agama Labuha

21 Agustus 2014

dan

Ketua PA.

Labuha

W29-

A3/576/KP.04.6/V

III/2014

11 Agustus

2014

6 Staf Pengadilan Agama

Labuha

01 Mei 2011

dan

Ketua PTA.

Maluku Utara

W29-

A/501/KP.00.3/20

11

25 April

2011

7 Staf Pengadilan Agama

Labuha

01 Desember 2009

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

1419/SEK/CPNS/X

I/2009

30

November

2009

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Nurhafny Jayapura, Kota 06 Februari

1986

19 Agustus 2017 PNS MA

Page 205: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 Shakila Fitriyani Rizky Wanita Ternate, Kota 16 Juni 2018 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Dahlan H. Muhammad 17 Januari 1960

2 Boki Ruhuputty 07 Februari 1965

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Page 206: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

RIZKY DAHLAN, S.H.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 207: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap HIDAYAT, S.H

2 NIP 198510152009041002

3 Jabatan Teknisi Sarana dan Prasarana, Sub Bagian Tata Usaha Dan Rumah Tangga Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 15 Oktober 1985

6 Jenis Kelamin Wanita

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Hukum Perdata Universitas Muhammadiyah Maluku Utara, Ternate (2016) -

SLTA/SEDERAJAT DIKNAS/SMA NEG. 5 (2003) - SLTP/SEDERAJAT DEPDIKBUD/SLTP

NEG. 2 (2000) - SD DEPDIKBUD/SD NEG. AKEHUDA (1997)

8 Alamat Rumah JLN BATU ANGUS, -

9 Anggota Keluarga Pasangan : Faradilla Anak : 1. Nazwa Lutfiah Hidayat\n2. Aidil Fitrah Syawlana

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Teknisi Sarana dan Prasarana Pengadilan Tinggi Agama Ternate (10 Juni 2020) - Staf

Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01 Oktober 2019) - Staf Pengadilan Agama Soa

Sio (01 Juni 2010) - Staf Pengadilan Agama Soa Sio (01 April 2009)

Page 208: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap HIDAYAT, S.H

2 NIP 198510152009041002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Ternate, Kota (Ternate), 15 Oktober 1985

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan JLN BATU ANGUS

b. Kelurahan/Desa Tafure

c. Kecamatan -

d. Kabupaten/Kota (-)

e. Propinsi -

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas

Muhammadiyah

Maluku Utara, Ternate

Hukum Perdata 2016 Indonesia Drs. Ishak Jamaluddin,

M.Pd

2. SLTA/SEDERAJAT DIKNAS/SMA NEG. 5 2003 Indonesia KEPALA SEKOLAH

3. SLTP/SEDERAJAT DEPDIKBUD/SLTP NEG.

2

2000 Indonesia KEPALA SEKOLAH

4. SD DEPDIKBUD/SD NEG.

AKEHUDA

1997 Indonesia KEPALA SEKOLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

Page 209: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/a 01 Oktober

2017

Rp.2.534.000 KETUA W29-

A2/660/KP.04.1

/09/2017

04

September

2017

LG-

1300100004

2 Pengatur

Muda Tingkat

I

II/b 01 April 2013 Rp.1.770.000 KETUA PTA

MALUKU

UTARA

W29-

A/349/KP.04.1/I

II/2013

22 Maret

2013

LG

14004000082

3 Pengatur

Muda

II/a 02 Juni 2010 Rp.1.407.200 KETUA PTA

TERNATE

W29-

A2/564/KP.00.3

/V/2010

10 Mei 2010 -

4 Pengatur

Muda

II/a 01 April 2009 Rp.1.056.240 SEKRETARIS

MA-RI

429/SEK/CPNS.0

4.1/III/2009

31 Maret

2009

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Teknisi Sarana dan

Prasarana Pengadilan

Tinggi Agama Ternate

10 Juni 2020

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Ternate

W29-

A/554/KP.04.6/20

20

10 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Oktober 2019

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A/732/KP.04.5/IX

/2019

11

September

2019

3 Staf Pengadilan Agama

Soa Sio

01 Juni 2010

dan

Ketua

Pengadilan

Tinggi Agama

Maluku Utara

W29-

A2/564/KP.00.3/V

/2010

10 Mei 2010

4 Staf Pengadilan Agama

Soa Sio

01 April 2009

dan

SEKRETARIS

MA-RI

429/SEK/CPNS.04

.1/III/2009

31 Maret

2009

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 FARADILLA - 23 Januari 1987 23 Juni 2011 PNS MA

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 NAZWA LUTFIAH HIDAYAT Wanita - 11 Desember 2011 Lain-lain

2 AIDIL FITRAH SYAWLANA Pria - 06 Juni 2016 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

Page 210: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

HIDAYAT, S.H

Page 211: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 212: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

Foto formal Anda belum diunggah

1 Nama Lengkap FEBRY ADIYANTORO, S.Sos.

2 NIP 199302212019031005

3 Jabatan Analis Kepegawaian Pertama Pengadilan Tinggi Agama Ternate

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Cilacap, Kabupaten (Cilacap), 21 Februari 1993

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan - S1 Ilmu Administrasi Negara Universitas Jenderal Soedirman (2015) -

SLTA/SEDERAJAT SMA Negeri 1 Maos (2010) - SLTP/SEDERAJAT SMP Negeri 1

Sampang (2007) - SD SD Negeri Karangtengah 02 (2004)

8 Alamat Rumah Jl. Km 40 Sofifi, Maluku Utara

9 Anggota Keluarga

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Analis Kepegawaian Ahli Pertama Pengadilan Tinggi Agama Ternate (02 Maret

2020) - Analis Kepegawaian Ahli Pertama Pengadilan Tinggi Agama Ternate (01

Maret 2019)

Page 213: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap FEBRY ADIYANTORO, S.Sos.

2 NIP 199302212019031005

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Cilacap, Kabupaten (Cilacap), 21 Februari 1993

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Belum Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Km 40 Sofifi

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan Oba Utara

d. Kabupaten/Kota Tidore Kepulauan (tidore Kepulauan, Kota)

e. Propinsi Maluku Utara

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm

b.Berat Badan (kg) 55 kg

c. Rambut Lurus

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby) Badminthon

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas Jenderal

Soedirman

Ilmu

Administrasi

Negara

2015 Indonesia Dr. Ir. Achmad Iqbal,

M.Si.

2. SLTA/SEDERAJAT SMA Negeri 1 Maos 2010 Indonesia Drs. Muryanto

3. SLTP/SEDERAJAT SMP Negeri 1 Sampang 2007 Indonesia Rahayu Nugrahenny,

S.Pd, MM.Pd

4. SD SD Negeri

Karangtengah 02

2004 Indonesia Lasem Dwi Prayogi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

Page 214: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/a 01 Maret

2019

Rp.1.965.360 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

717/SEK/CPNS.0

4.1/SK/II/2019

28 Februari

2019

AG-

13001000014

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL

GAJI

POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Analis Kepegawaian Ahli

Pertama Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

02 Maret 2020

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

08/SEK/PNS.04.1/

SK/II/2020

28 Februari

2020

2 Analis Kepegawaian Ahli

Pertama Pengadilan Tinggi

Agama Ternate

01 Maret 2019

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

717/SEK/CPNS.04

.1/SK/II/2019

28 Februari

2019

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 Murjito 09 September 1959 PNS Instansi Luar

2 Asis Darwati 25 September 1968 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 Resta Bangun Pertiwi Wanita 20 Mei 1998 Pelajar/Mahasiswa

2 Resti Bangun Pertika Wanita 20 Mei 1998 Pelajar/Mahasiswa

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Page 215: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudianhari terdapat

keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan

yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

FEBRY ADIYANTORO, S.Sos.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 216: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap MUHAMAD AGUS HAYYUDIN, S.Kom.

2 NIP 199108102020121001

3 Jabatan Pranata Komputer Ahli Pertama, Sub Bagian Kepegawaian Dan Teknologi Informasi

Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Semarang, Kota (Semarang), 10 Agustus 1991

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama Islam

8 Pendidikan

8 Alamat Rumah Jl. Raya Somagede (Depan Balai Desa Somagede), Jawa Tengah

9 Anggota Keluarga

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Pranata Komputer Ahli Pertama Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (01

Desember 2020)

Foto formal

Anda belum

diunggah

Page 217: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap MUHAMAD AGUS HAYYUDIN, S.Kom.

2 NIP 199108102020121001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Semarang, Kota (Semarang), 10 Agustus 1991

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Raya Somagede (Depan Balai Desa Somagede)

b. Kelurahan/Desa Somagede

c. Kecamatan Somagede

d. Kabupaten/Kota Purwokerto (banyumas, Kabupaten)

e. Propinsi Jawa Tengah

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm

b.Berat Badan (kg) 63 kg

c. Rambut Ikal

d. Bentuk Muka Bulat

e. Warna Kulit Kuning Langsat

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/a 01 Desember

2020

Rp.2.579.400 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

1289/SEK/CPNS.

04.1/SK/XII/202

0

28 Desember

2020

AG-

13001000847

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN GOL GAJI SURAT KEPUTUSAN

Foto formal

Anda belum

diunggah

Page 218: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

SAMPAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pranata Komputer Ahli

Pertama Pengadilan Tinggi

Agama Maluku Utara

01 Desember 2020

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

1289/SEK/CPNS.0

4.1/SK/XII/2020

28

Desember

2020

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

Page 219: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

MUHAMAD AGUS HAYYUDIN, S.Kom.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 220: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

1 Nama Lengkap BRAMANTYA IQBAL KHARISMA S, S.E.

2 NIP 199201092020121010

3 Jabatan Verifikator Keuangan, Sub Bagian Keuangan Dan Pelaporan Pengadilan Tinggi Agama

Maluku Utara

4 Pangkat dan Golongan Penata Muda (III/a)

5 Tempat lahir / tanggal lahir Klaten, Kabupaten (Klaten), 09 Januari 1992

6 Jenis Kelamin Pria

7 Agama

8 Pendidikan

8 Alamat Rumah Jl Raya KM 40 Sofifi, Maluku Utara

9 Anggota Keluarga

10 Riwayat Jabatan/Pekerjaan - Verifikator Keuangan Pengadilan Tinggi Agama Maluku Utara (01 Desember 2020)

Foto formal

Anda belum

diunggah

Page 221: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap BRAMANTYA IQBAL KHARISMA S, S.E.

2 NIP 199201092020121010

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Klaten, Kabupaten (Klaten), 09 Januari 1992

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama

7 Status Perkawinan Belum Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl Raya KM 40 Sofifi

b. Kelurahan/Desa Desa Balbar

c. Kecamatan Oba Utara

d. Kabupaten/Kota Tidore Kepulauan (tidore Kepulauan, Kota)

e. Propinsi Maluku Utara

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) cm

b.Berat Badan (kg) kg

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA

LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL

BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA

LULUS/SURAT

KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpenggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU

TERHITUNG

MULAI

TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN

YANG DI

JADIKAN

DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/a 01 Desember

2020

Rp.2.579.400 Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

2028/SEK/CPNS.

04.1/SK/XII/202

0

28 Desember

2020

AG-

13001002045

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN GOL GAJI SURAT KEPUTUSAN

Foto formal

Anda belum

diunggah

Page 222: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

SAMPAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Verifikator Keuangan

Pengadilan Tinggi Agama

Maluku Utara

01 Desember 2020

dan

Sekretaris

Mahkamah

Agung RI

2028/SEK/CPNS.0

4.1/SK/XII/2020

28

Desember

2020

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

MEMBERI

1 2 3 4

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

VI.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/DTAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

Page 223: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM

TAHUNS/D

TAHUN

TEMPAT

NAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya,

danapabiladikemudianhariterdapatketerangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………..

Yang membuat,

BRAMANTYA IQBAL KHARISMA S, S.E.

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas

atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Page 224: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN

FOTO

DOKUMENTASI

Page 225: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN
Page 226: SURAT UNDANGAN DAN NOTULEN