surat tugas

DINAS KESEHATAN PROVINSI SULAWESI TENGGARA

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEPARTOHARDJOHOESODOJL. DR. SOETOMO NO. 29 TELEPON (0401) 322470 FAX (0401) 322591

S U R A T T U G A S Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan kepada :

N a m a : Ns. M. BUSTAN, S.Kep

Umur : 19740825 199803 1 004

Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda / III a

Jabatan / Unit : Penanggung Jawab UGD RS. Jiwa DR. Soepartohardjohusodo Kendari Sulawesi Tenggara

Untuk Mengikuti Pembekalan Tehnik Operasional Kesehatan Haji Kloter yang dilaksanakan

pada tanggal 10 Juli s/d 19 Juli 2010, di Asrama Haji Sudiang Makassar.

Demikian surat tugas ini dibuat yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa

tanggung jawab.

Kendari, 07 Juli 2010

Kepala RS. Jiwa DR. SoepartohardjohusodoKendari Sulawesi Tenggara

H. SUMARDIN, S.IP, M.KesNip. 19601231 198203 1 360

Dr. Hasaruddin

Nip.19750803 200903 1 002

PEMERINTAH DAERAH KAB.KOLAKA UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

H.M. DJAFAR HARUN

JL. Trans Sulawesi No. 120 Lasusua,Kode Pos 93911

SURAT REKOMENDASI Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur RSUD H.M. Djafar Harun Kab, Kolaka Utara,

merekomendasikan kepada:

N a m a : Hapsah, S.Kep .Ns

Nip : 19790730 200604 2 004

Umur : 31 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Wawo,Kec. Wawo. Kab. Kolaka Utara

Untuk melakukan pengurusan pasport pada kantor Imigrasi.

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lasusua,01 Juli 2010

Direktur RSUD H.M.Djafar HarunKab. Kolaka Utara

Ns. Muh. Aidin, S.Kep. Ns Nip. 19670505 198903 1 022

TB : 155 cmBB : 52 kgGol. Darah : -Buta Warna : Tidak


DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PLUS LASUSUA

Alamat : Jl. Tomangerang No.7 Lasusua

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini,menyatakan :

N a m a : Husnadimiati,AMK

Umur : 32 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jl.Gunung Tojabi No.113 Tojabi Lasusua,kab. Kolaka Utara

Dalam keadaan SEHAT untuk mengikuti PELATIHAN TKHI.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Lasusua, ....,......,....

TB :BB :Gol. Darah :Buta Warna : Ya/Tidak Dokter Pemeriksa

Dr. Yuliana

BIODATA

PESERTA DIKLAT

SURAT IZIN SUAMI

Nama : ANSHAR RANTE, S.Kep. Ns

Tempat/tgl lahir : Ujung Bassiang 02 November 1972

Alamat : Desa Wawo Kec. Wawo, Kab. Kolaka Utara

Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya :

Nama : HAPSAH, S.Kep. Ns

NIP :197907302006 04 2 004

Tempat tugas :RSUD H.M. Djafar Harun Kab, Kolaka Utara

Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji

Indonesia tahun 1431 H / 2010 M

Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberikan izin

ANSHAR, RANTE S.kep. Ns

SURAT PERNYATAANKesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : HAPSAH, S.Kep. Ns

Nip : 197907302006 04 2 004

Pangkat Golongan : III / b

Tempat Kerja : RSUD H.M. Djafar Harun Kab, Kolaka Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah,

Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian, Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada saya.

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas, maka saya bersedia

1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia

2. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi

sebelum tugas selesai

3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar

tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Lasusua,25 Maret 2010

Yang membuat pernyataan

HAPSAH,S.Kep. NsNIP.197907302006 04 2 004

SURAT KETERANGAN No.................................

N a m a : Ns. MUH. AIDIN,S.Kep. MMNip : 19670505199803 1 022Jabatan : DirekturTempat Kerja : RSUD H.M. Djafar Harun Kab. Kolaka Utara

Dengan ini menerangkan bahwa :N a m a : Hapsah, S.Kep. NsNIP : 19790730200604 2 004Pangkat Golongan : III / bJabatan : Perawat Unit Kerja : RSUD H.M. Djafar Harun Kab. Kolaka Utara

Telah bekerja di unit tempat saya pimpin dan sungguh-sungguh menunjukkan disiplin kerja dan kemampuan mengoperasionalkan komputer program MS Word dan MS Excell.

Demikian surat keterangan kerja ini saya buat dengan baik sebagai rekomendasi kepada yang bersangkutanuntuk mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji.


DirekturRSUD H.M.Djafar Harun

Kab. Kolaka Utara

Ns. MUH. AIDIN,S.Kep. MMNip :19670505199803 1 022

SURAT PERNYATAANTIDAK DALAM KONDISI HAMIL


N a m a : Hapsah, S.Kep. NsNIP : 19790730200604 2 004Pangkat Golongan : III / bJabatan : Perawat Tempat Kerja : RSUD H.M. Djafar Harun Kab. Kolaka Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter umum saya tidak dalam

kondisi hamil, dan bersedia menjaga kondisi tersebut

sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI.









Mengetahui


Materai

HAPSAH, S.Kep. Ns NIP.197907302006 04 2 004

Kepada Yth.Panitia Rekrutment Petugas Kesehatan Haji 2010Gedung Baru Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI Lantai 7Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling No.4-9 Jakarta Selatan 12790


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H.M. DJAFAR HARUN

Alamat : Jl. Trans Sulawesi No.... Lasusua

SURAT KETERANGAN KERJA Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :N a m a : Ns. MUH. AIDIN,S.Kep. MMNip : 19670505199803 1 022Jabatan : DirekturTempat Kerja : RSUD H.M. Djafar Harun Kab. Kolaka Utara


Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan sungguh-sungguh menunjukkanprestasi kerja dan / disiplin yang baik.

Demikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagairekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan sebagaipetugas kesehatan haji Indonesia.

Lasusua, 25 Maret 2010

Mengetahui,Yang membuat pernyataan







Dengan ini menerangkan bahwa :N a m a : Hapsah, S.Kep. NsNIP : 19790730200604 2 004

Pangkat Golongan : III / bJabatan : Perawat Unit Kerja : RSUD H.M. Djafar Harun Kab. Kolaka Utara






SURAT IZIN SUAMI






NIP :197907302006 04 2 004










Nip : 197907302006 04 2 004




Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian, Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada

saya.


















Kab. Kolaka Utara





Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter umum saya tidak

dalam kondisi hamil, dan bersedia menjaga kondisi tersebut










Mengetahui


Materai










SURAT IZIN SUAMI






NIP :197907302006 04 2 004










Nip : 197907302006 04 2 004





saya.


















Kab. Kolaka Utara
















Mengetahui


Materai









SURAT IZIN SUAMI






NIP :197907302006 04 2 004










Nip : 197907302006 04 2 004





saya.


















Kab. Kolaka Utara


SURAT PERNYATAAN

TIDAK DALAM KONDISI HAMIL














Mengetahui


Materai











Mengetahui,



SURAT IZIN SUAMI






NIP :197907302006 04 2 004










Nip : 197907302006 04 2 004





saya.













Dengan ini menerangkan bahwa :N a m a : Hapsah, S.Kep. NsNIP : 19790730200604 2 004Pangkat Golongan : III / bJabatan : Perawat

Unit Kerja : RSUD H.M. Djafar Harun Kab. Kolaka Utara





Kab. Kolaka Utara
















Mengetahui


Materai


surat tugas

Documents