SURAT REKOMENDASIYang bertanda tangan di bawah iniNama : _______________________________________________________NIP*) : _______________________________________________________Pangkat/Gol: _______________________________________________________Jabatan: _______________________________________________________Instansi : _______________________________________________________Alamat Lembaga: _______________________________________________________Telp. : _______________________________________________________Fax. : _______________________________________________________E-mail : _______________________________________________________

Memberi rekomendasi kepada:Nama : _______________________________________________________Alamat : _______________________________________________________

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?__________________________

2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi Pelamar yang perludiperhatikan?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pelamar?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Apakah pelamar sehat secara jasmani dan rohani? ______________________6. Berikan penilaian Saudara atas beberapa komponen penilaian berikutdengan memberi tanda silang pada pilihan Saudara (dibandingkan antaraPelamar dengan komunitas yang Saudara terlibat selama ini)?