surat persetujuan tindak medis gigi
DESCRIPTION
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDISTRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANGDINAS KESEHATAN KEBUPATEN
PUSKESMAS ROGOTRUNANJln. Brantas No.05 Telp.( 0334 ) 881224
L U M A J A N G - 6 7 3 1 6
SURAT PERSETUJUAN TINDAK MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :
Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Setelah diberi penjelasan mengenai tindakan pencabutan gigi dan segala resiko yang akan terjadi dari tindakan tersebut maka saya menyetujui tindakan pencabutan gigi dilakukan pada diri saya, serta bersedia menanggung segala resiko yang akan terjadi dengan tidak menyalahkan pihak manapun juga.
Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Lumajang, - - 20…
……………………….
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANGDINAS KESEHATAN KEBUPATEN
PUSKESMAS ROGOTRUNANJln. Brantas No.05 Telp.( 0334 ) 881224
L U M A J A N G - 6 7 3 1 6
SURAT PERSETUJUAN TINDAK MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :
Nama : …………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Setelah diberi penjelasan mengenai tindakan pencabutan gigi dan segala resiko yang akan terjadi dari tindakan tersebut maka saya menyetujui tindakan pencabutan gigi dilakukan pada diri saya, serta bersedia menanggung segala resiko yang akan terjadi dengan tidak menyalahkan pihak manapun juga.
Demikian surat persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Lumajang, - - 20…
……………………….