pemerintah kabupaten jayawijaya -...

."

Menimbang

i I

Mengingat

PEMERINTAH KABUPATEN JAYAWIJAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

NOMOR 03 TAHUN 2011

TENTANG RETRIBUSI DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI JAYAWIJAYA

a. bahwa sesuai Pasal 110 ayat (1) dan Pasal 156 ayat (1) Undang-Undang

Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, 22 (dua

puluh dua) jenis retribusi ditetapkan dengan Peraturan Daerah;

b. bahwa qerdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, perlu

ditetapkan Peraturan Daerah tentang Retribusi Daerah di Kabupaten

Jayawijaya.

: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Provinsi Otonom

Irian Barat dan Kabupaten-kabupaten Otonomi di Provinsi Irian Barat

(Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 47),

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Perikanan (Lembaran Negara

Tahun 1985 Nomor 46);

3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi

Papua ( Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 135 );

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53 );

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125 Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia 4437) sebagimana telah diubah dengan Undang-undang

Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pengganti Undang-undang

Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32

Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah menjadi Undang-Undang (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 198 Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4549), dan terakhir diubah dengan Undang

Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Undang-Undang

Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun

2008 Nomor 26);

~ . '

6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara

Pusat dan Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126 );

7. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 130);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 4578);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan

Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota ( Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor

82);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian Dan

Pemanfaatan Insentif Pemungutan Paj ak Daerah dan Ret ribusi Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2010 Nomor 119);

Memperhatikan : 1. Surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor : S-230/MK.7 / 2001 tanggal 7

Pebruari 2011 perihal Hasil Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawijaya;

Menetapkan

2. Surat Hasil Evaluasi Pemerintah Provinsi Papua Nomor 188.3/ 184/ SET Tanggal 25

Januari 2011 Perihal Evaluasi Raperda Kabupaten Jayawij aya Tahun 2010.

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

Dan

BUPATI JAYAWIJAYA

MEMUTUSKAN :

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA TENTANG RETRIBUSI

DAERAH

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini, yang dimaksud dengan :

1. Daerah Otonom, yang selanjutnya disebut Daerah, adalah kesatuan masyarakat hukum yang

mempunyai batas-batas wilayah yang berwenang mengatur dan mengurus urusan pemerintahan

dan kepentingan masyarakat setempat menurut prakarsa sendiri berdasarkan aspirasi masyarakat

dalam sistem Negara Kesatuan Republ ik I ndonesia .

- 2 -

·-

' .

I

2. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip

otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia

sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar 1945.

3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara

Pemerintahan Daerah.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Lembaga Perwakilan Rakyat Daerah sebagai unsur

penyelenggara Pemerintah Daerah.

5. Bupati adalah Bupati Kabupaten Jayawijaya.

6. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan

peraturan perundang-undangan .

7. Peraturan daerah adalah Peraturan Perundang-undangan yang dibentuk oleh DPRD Kabupaten i

Jayawijaya dengan persetujuan bersama Kepala Daerah .

· 8. Peraturan Bi.Jpati adalah Peraturan Bupati Jayawijaya .

. 9. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah Pungutan Daerah sebagai

pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan ...

oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan.

10. Jasa adalaH kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan

baran~J, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan.

11. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan

kepentingan· dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh pribadi atau Badan.

12. Jasa Usaha adalah jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah dengan menganut prinsip

prinsip komersial karena pada dasarnya dapat pula disediakan oleh sektor swasta.

13. Perizinan Tertentu adalah kegiatan tertentu Pemerintah Daerah dalam rangka pemberian izin

kepada orang pribadi atau Badan yang dimaksudkan untuk pembinaan, pengaturan, pengendalian

.dan pengawasan atas kegiatan, atas kegiatan pemanfaatan ruang, serta penggunaan sumber

daya alam, barang, prasarana, sarana atau fasilitas tertentu guna melindungi kepentingan umum

dan menjaga kelestarian lingkungan. t ••

14. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan

retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pemungut atau pemotong

retribusi tertentu.

: 15. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib

retrubusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah Kabupaten

Jayawijaya.

16. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran

retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir ke kas Daerah melalui tempat

pembayaran yang ditunjuk Kepala Daerah .

- 3 -

I • I

i

\.

r •

17. Surat Ketetapan Retribusi Daerah., yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan yang

menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang.

18. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat

ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi kerena jumlah kredit

retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang.

19. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan

tagihan retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga dan/atau denda.

20. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan dan atau

bukti yang dilaksanakan secara obyektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan

untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam

rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan.

21. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh

penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak

pidana di bidang retribusi yang terjadi serta menemukan tersangkanya.

BAB II

JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI DAERAH

Pasal 2

Jenis Retribusi Daerah, terdiri dari :

a. Jasa Umum;

b. Jasa Usaha;

c. Perizinan Tertentu;

Pasal 3

(1) Retribusi Jasa Umum adalah pelayananan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah

untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau

badan.

(2) Jenis Retribusi Jasa Umum Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari :

a. Retribusi Pelayanan Kesehatan ;

b. Retribusi Pelayanan Persampahan;

c. Retribusi Penggantian Biaya cetak Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil;

d. Retribusi Pelayanan Pemakaman;

e. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum;

f. Retribusi Pelayanan Pasar;

g. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor;

h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta;

i. Retribusi Penyedia dan/atau Penyedot Kakus;

j . Retribusi Pengolah Limbah Cair;

- 4 -

--------------~~

k. Retribusi Pelayanan Tera I Tera Ulang;

I. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi.

(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

Pasal 4

(1) Retribusi Jasa Usaha adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Daerah

dengan menggunakanlmemanfaatkan kekayaan daerah yang belum dimanfaatkan secara optimal

dan sepanjang belum disediakan secara memadai oleh pihak swasta.

(2) Jenis Retribusi Jasa Usaha Kabupaten Jayawijaya, terdiri dari :

a. Retribusi Pemakaian Kekayaan D.aerah;

b. Retribusi Pasar Grosir dan I atau Pertokoan;

c. Retribusi Terminal;

d. Retribu~i Tempat Khusus Parkir;

• · e. RetribuSi Tempat Rekreasi dan Olah Raga;

' '

f. Retribu~i Penjulanan Produksi Usaha Daerah;

(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Usaha.

Pasal 5

(1) Retribusi Perizinan Tertentu adalah pelayanan perizinan tertentu oleh Pemerintah Daerah kepada

orang prib~di atau badan yang dimaksudkan untuk pengaturan dan pengawasan atas kegiatan

pema·nfaat.an ruang, penggunaan sumber daya alam, barang, prasarana, sarana, atau fasilitas

tertentu gl.ina melindungi kepentingan umum dan menjaga kelestarian lingkungan.

(2)Jenis Retribusi Perizinan Tertentu Kabupaten Jayawijaya terdiri dari :

a. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan;

b. Retribusi Izin Gangguan;

c. Retribusi Izin Trayek;

d. Retribusi Izin Usaha Perikanan;

(3) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) digolongkan sebagai Retribusi Perizinan

Tertentu.

BAB III

RETRIBUSI JASA UMUM

Bagian Kesatu

Retribusi Pelayanan Kesehatan

Paragraf 1

Nama, Objek dan Subjek Retribusi

- 5 -

Pasal 6

Dengan Nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas pelayanan Kesehatan yang

disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 7

(1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas

Keliling, Puskesmas Pembantu, Balai Pengobatan, Rumah Sakit Umum Daerah, dan Tempat

Pelayanan Kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah

Daerah;

(2) Dikecualikan dari objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Pendaftaran dan

pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh BUMN, BUMD dan Pihak Swasta.

,. • Pasal 8

(1) Subjek Retribusi Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan kesehatan.

· ... (2) Wajib Retribusi Orang Pribadi atau Badan Hukum yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan kesehatan.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 9

Retribusi Jasa Pelayanan Kesehatan digolongkan ke dalam Retribusi Jasa Umum.

Paragraf 3

Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 10

Tingkat Penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan serta jenis

.. sarana yang digunakan.

Paragraf 4

Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan

Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 11

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk

menutup biaya jasa pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat

dan aspek keadilan serta efektivitas pengendalian atas pelayanan tersebut;

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya operasi dan pemeliharaan, biaya

bunga dan biaya modal;

- 6-

(3) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) adalah sebagai berikut :

.. ~ 1

. -I ,.j

i • • I

I

.. i' I :

;

(1)

NO. URT.

1

1

2

3 -·

1

2

3

a. Pelayanan rawat jalan kesehatan dasar dan perawatan rawat jalan rujukan Puskesmas

adalah untuk membiayai sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan

kemampuan masyarakat;

b. Pelayanan rawat jalan tindakan khusus :

-Perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian dari pembiayaan penyelenggaraan

pelayanan sesuai dengan kemampuan masyarakat;

-Perawatan sedang untuk membiayai separuh dari biaya perawatan;

-Perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk membiayai sepertiga dari biaya perawatan

dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat.

Paragraf 5

Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 12

Retribusi Pelayanan Pasien Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Wamena :

'

JENIS PELA Y ANAN

~ .,

"' ·! 2

T ARJF RAW AT JALAN : Poli~linik Umum/Gigi - Jas_a Medis Konsultasi Dokter Umum/Gigi - Jasa Perawat - Jasa Sarana ..

Poliklinik Spesialis - Jasa Medis Konsultasi Dokter Spesialis Per Hari - Jasa Perawat - Jasa Sarana Kartu Status Pasien TARIF RAWAT INAP T arif Per Hari Perawatan Kelas I - Jasa Asuhan Keperawatan - Jasa Sarana - Jasa Akomodasi Tarif Perhari Perawatan Kelas II - Jasa Asuhan Keperawatan - Jasa Saran·a - Jasa Akomodasi Tarif Perhari Perawatan Kelas Ill - Jasa Asuhan Keperawatan - Jasa Sarana - Jasa Akomodasi

- 7-

T ARIF DALAM RUPIAH PERINCIAN JUMLAH

MAX 3 4

20,000.00 10,000.00 10,000.00 40,000.00

40,000.00 10,000.00 10,000.00 60,000.00 20,000.00 20,000.00

15,000.00 100,000.00 120,000.00 235,000.00

15,000.00 75,000.00

100,000.00 190,000.00

15,000.00 50,000.00 80,000.00 145,000.00

' .

... 4 Jasa Visite Dokter Spesialis .- 40,000.00 40,000.00

.. .. 5 Konsultasi Antar SMF (Dokter Spesialis ) 30,000.00 30,000.00 . - 6 Jasa Visite Dokter Umum 20,000.00 20,000.00

. 7 ,.. ~

Rawat Bayi Gabung Per Hari 25,000.00 25,000.00

TARIF UNIT GAWAT DARURAT (UGD) .. 1 Jasa Medis Konsul Dokter Spesialis 40,000.00

,;., 2 Jasa Medis Dokter Umum 25,000.00

'· 3 Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00 :

4 Jasa Sarana 50,000.00 r '

5 Jasa Akomodasi 30,000.00 160,000.00

r TARIF PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK I

PEMERIKSAAN LABORATORIUM • . A

•.- 1 Jasa Medis Dokter Patologi Klinik Per Paket Pemeriksaan 40,000.00 40,000.00 i 2 Pemeriksaan DDR/Faeces Rutin I - - Jasa Analis 10,000.00

' - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00 1 3. Pemeriksaan Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah/Analisa

l SpermaNaginal Smear/Hifa Kerokan Kulit

- Jasa Analis 20,000.00 ' ' - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 40 ,000.00

J 4 Pemeriksaan Darah Rutin Otomatis - Jasa Analis 10,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 - 40,000.00

Js Pemeriksaan BTA 3X .. - Jasa Analis 10,000.00

J 6

- Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00 Pemeriksaan Kimia Darah Otomatis - Jasa Analis Per Parameter 10,000.00

I - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40 ,000.00 50,000.00 " 7 Pemeriksaan Cito DDR/Faeces Rutin -- - Jasa Analis 20,000.00 I - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 30,000.00 ' .

8 Pemeriksaan Cito Darah Rutin/Urin Rutin/Golongan Darah

j - Jasa Analis 30 ,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 10,000.00 40,000.00

J 9 Pemeriksaan Cito Darah Rutin Otomatis - Jasa Analis 20,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 40,000.00

'-

l 10 Pemeriksaan Cito Kimia Darah Otomatis - Jasa Analis Per Parameter 10,000.00

l - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 50,000.00

B PEMERIKSAAN RADIOLOGI 1 Jasa Medis Dokter Radiologi Per Paket Pemeriksaan 40,000.00 40,000.00

~ I 2 Jasa Medis Dokter Pengirim Jika Tidak Ada Dokter Radiologi 20,000.00 20,000.00 3 Pemeriksaan Radiologi Sederhana Per Paket

:I - Jasa Radiografer 20,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 70,000.00

I 4 Pemeriksaan Radiologi Khusus Per Paket

-t - 8-

~ l -

- Jasa Radiografer '

30,000.00 .. - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 80,000.00

5 Pemeriksaan Radiologi + Kontras - Jasa Radiografer 30,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin) 100,000.00 130,000.00

6 Pemeriksaan Cito Radiologi Sederhana Per Paket - Jasa Radiografer 30,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 80,000.00

,- ' 7 Pemeriksaan Cito Radiologi + Kontras - Jasa Radiografer 35,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai (Kontras Urografin) 100,000.00 135,000.00

,.._.. , C PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK (EKG) - Jasa Medis Dokter 40,000.00 - Jasa Perawat 30,000.00 - Jasa Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00

I D PEMERIKSMN UNTRASONOGRAFI (USG) ~·

i 1 PemeHksaah USG Abdomen Tanpa Cetak Hasil I - Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00

v ·

- Jasa Perawat '

10,000.00 - Alat Kesen~tan &:Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00

2 Pemeriksa~h US~ Abdomen Dengan Cetak Hasil - Jasa, Med i~ Dokter Operator 60,000.00 - Jasa Perawat .. 10,000.00

. ·.·--.>

- Alat kesehatan &;Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00 ·'.-. (. . '

3 Pemeriksaan US~ Kandungan Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00

,.. - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan &;Bahan Habis Pakai 20,000.00 70,000.00

4 Pemeriksaan USG Kandungan Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00

5 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester I Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 70,000.00

;~\ 6 Pemeriksaan USG Kebidanan .Trimester I Dengan Cetak Hasil ~

- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00

7 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & Ill Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator

.;

60,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00

8 Pemeriksaan USG Kebidanan Trimester II & Ill Dengan Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00

- 9 -

'"

9 Pemeriksaan USG Payudara Tanp.a Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 90,000.00

1.. . I 10 Pemeriksaan USG Payudara Dengan Cetak Hasil

- Jasa Medis Dokter Operator 60,000.00 I - Jasa Perawat 10,000.00 ! - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 110,000.00 I 11 Pemeriksaan USG Organ Superfisial Tanpa Cetak Hasil I i

i - Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00

I - Jasa Perawat 10,000.00 I

- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 I 70,000.00 I 12 Pemeriksaan USG Organ Superfisial Dengan Cetak Hasil

- Jasa Medis Dokter Operator 40,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 90,000.00

13 Pemeriksaan USG Jantung Tanpa Cetak Hasil - Jasa Medis Dokter Operator 80,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 110,000.00

14 Pemeriksaan USG Jantung Dengan Cetak Hasil c • - Jasa Medis Dokter Operator 80,000.00

- Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 130,000.00

..

~ T ARIF TINDAKAN MEDIK DAN TERAPI A POLIKLINIK GIGI 1 Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Chlorethyl

- Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00

2 Ekstraksi Gigi Susu 1 (Satu) Buah Dengan Suntik - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00

3 Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Tanpa Komplikasi - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00

4 Ekstraksi Gigi Tetap 1 (Satu) Buah Dengan Komplikasi - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 15,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 95,000.00

5 Odontektomi Per gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 300,000.00 - Jasa Perawat 50,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 50,000.00 400,000.00

6 Penambalan Per Gigi (Amaigam/Silikat/GIC) - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00

- 10-.:··:

; - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 25,000.00 65,000.00

7 Penambalan Sementara/Perawatan Endodontik (PC, AM, EM, EV, GP) Per Gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00

8 Penambalan Sinar Kecil Per Gigi - Jasa Medis Dokter Gigi 70,000.00 - Jasa Perawat 30,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 30,000.00 60,000.00

:

I 9 Penambalan Sinar Besar Per. Gigi i I - Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00 I - Jasa Perawat 30,000.00 I

- Alat KeseMatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 170,000.00 . 10 Pembersih~n Karang Gigi Per Paket (Manual)

- Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00 - Jasa Peratvat 20,000.00

~·

- Alat ,Keseb,atan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 140,000.00 ·. 11 Pembersihhn Karang Gigi Per Paket (Eiektrik)

- Jasa Medi~ Dokter Gigi 130,000.00

i - Jasa Perawat 25,000.00 - Alat :Kese~atan & Bahan Habis Pakai 25,000.00 180,000.00

12 lnsisf: Abses lntra/Ekstra Oral "

- Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jas~ Pera~at 10,000.00 - Alat :Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 80,000.00

13 Pemasangan Drain - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00

: - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00

14 Hecting - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00

15 Buka Jahitan - Jasa Medis Dokter Gigi 30,000.00

' - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 60,000.00

16 Splinting Fraktur 1 (Satu) Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 250,000.00 - J as a Perawat 50,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 100,000.00 300,000.00

17 Buka Kawat Splinting - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 80,000.00

18 Oklusal Adjustment

- 11 -

- Jasa Medis Dokter Gigi 35,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 65,000.00

19 Bedah Periodontal (Kuretase Terbuka/Tertutup) - Jasa Medis Dokter Gigi 70,000.00 - Jasa Perawat 2o.ooo:oo

I

- Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 30,000.00 120,000.00

' 20 Reposisi Dislokasi Mandibula

' - Jasa Medis Dokter Gigi 65,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 95,000.00

21 Alveolectomy Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 35,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 125,000.00

22 Gingivectomy Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 35,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 125,000.00

23 Ekstirpasi Mucocele - Jasa Medis Dokter Gigi 200,000.00 - Jasa Perawat 35,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 275,000.00

24 Operculectomy - Jasa Medis Dokter Gigi 75,000.00 - Jasa Perawat 20,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 20,000.00 115,000.00

25 Pemasangan Orthodonti Removable Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 250,000.00 - Jasa Perawat 150,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 135,000.00 535,000.00

) ~· 26 Pemasangan Orthodonti Fixed Per Rahang - Jasa Medis Dokter Gigi 1 ,500,000.00 - Jasa Perawat 500,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 850,000.00 2,850,000.00

27 Pembuatan Gigi Palsu Gigi Pertama - Jasa Medis Dokter Gigi 100,000.00 - Jasa Perawat 70,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 210,000.00

28 Pembuatan Gigi Palsu Gigi Selanjutnya - Jasa Medis Dokter Gigi 50,000.00 - Jasa Perawat 30,000.00 - Alat Kesehatan & Bahan Habis Pakai 40,000.00 120,000.00

B. TARIF BEDAH . 1 Operasi Kecil Dengan General/Spinal Anestesi

- Jasa Medis Dokter Operator '600,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 300,000.00

- 12 -

- Jasa Perawat Anestesi - 210,000.00 ..

- Jasa Perawat As is ten 90,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 90,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 60,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 60,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 1,780,000 .00

2 Operasi Sedang - Elektif - Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 160,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 400,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 280,000.00 - Jasa Perawat Asisten 120,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 120,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 80,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 80,000.00 - Jasa Saran,a 200,000.00 2,240,000.00

;.. . 3 Operasi Sedang - . Cito - Jasa: Medi~ Dokt~r Operator 1,000,000.00 - Jasa: Medis Dokter Asisten 200,000.00

i - Jasq Medis Dokt~r Anestesi 500,000.00 !

- Jasa Perawat Anestesi 350,000.00 I - Jasa PerM/at As is ten 150,000.00 I

I - Jasa Perawat lnslrumen 150,000.00 I

I - Jasa Asuhan Ke~erawatan OK 100,000.00 I - Jasa Pera~at Ruangan 100,000.00 I - Jasa Sarapa 200,000.00 2,750,000.00 I ·•

I 4 Oper~s i Berat- Elektif

I - Jasa Medis Dokter Operator 1,250,000.00

I - Jasa Medis Dokter Asisten 250,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 625,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 450,000.00 - Jasa Perawat Asisten 200,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 200,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 125,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 125,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 3,425,000.00

5 Operasi Berat - Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 7501000.00 - Jasa Perawat Anestesi . 525,000.00 - Jasa Perawat Asisten 225,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 150,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,025,000.00

6 Operasi Khusus - Elektif/Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00

- 13 -

I

- Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00 -.. - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00

! - Jasa Perawat Asisten 225,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 150,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,025,000.00

7 Pemasangan Gips & Reposisi Tanpa Anestesi - Jasa Medis Operator 200,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 30 ,000.00

,... - Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 275,000.00

8 Pungsi Pleura, Ascites & Lumbal - Jasa Medis Operator 130,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 200,000.00

c. TARIF KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 1 lnsersi & Ekstraksi IUD

- Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00 - Jasa Bidan Operator 50,000.00

;

- Jasa Perawat 15,000.00 - Jasa Sarana 50 ,000.00 215,000.00

2 Mikrokuret/Biopsi - Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00 - Jasa Perawat 25,000.00 - Jasa Saran a 50,000.00 175,000.00

3 Pasang Implant - Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00 - Jasa Bidan Operator 50,000.00 - Jasa Perawat 10,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 210,000.00

4 Cabut Implant - Jasa Medis Dokter Operator 100,000.00 - Jasa Bidan Operator 50,000.00 - Jasa Perawat 50,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 215,000.00

5 Marsupialisasi/Ekstirpasi Kista Bartholin - Jasa Medis Dokter Operator 200,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 100,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 70,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 30,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 20,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 20,000.00 - Jasa Saran a 50,000.00 490,000.00

6 Kuretase Di Kamar Bersalin - Jasa Medis Dokter Operator 400,000.00 -- Jasa Medis Dokter Anestesi 200,000.00

...

- 14 -

,. '

i

' - Jasa Perawat Anestesi 140,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 60,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 40,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 890,000.00

7 Kuretase Di Kamar Operasi - Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00

I - Jasa Medis Dokter Anestesi 300,000.00 I - Jasa Perawat Anestesi 210,000.00 I

I - Jasa Perawat Asisten 90,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 90,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 60,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 60,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 1 '730,000.00

8 Minilapar~tomi - Jasa Medis Dokter Operator .. , . 750,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 150,000.00 - Jasa MeJis Dokter Anestesi 375,000.00 - Jasa Per~wat Ahestesi 262,500.00 - Jasa Pera~at Asisten 112,500.00 - Jasa Per~~at ln'strumen 11 2,500.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 75,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 112,500.00 - Jasa Sarana

' 200,000.00 2,150,000.00 9 Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Operasi

- Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 150,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 375 ,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 270,000.00 - Jasa Perawat Asisten 120,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 120,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 75,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 75,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 2,135,000.00

10 Repair Ruptur Lama/Fistel Rectovagina Di Kamar Bersalin - Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00 - Jasa Medis Dokter As is ten 150,000.00 - Jasa Perawat Asisten 112,500.00 - Jasa PeraWat lnstrumen 112,500.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 75,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 1,400,000.00

11 SC Tanpa Penyulit - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,000,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 200,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 500,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak ! 300,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 350,000.00 - Jasa Bidan 150,000.00

- 15 -

- Jasa Perawat Asisten 150,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 150,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 100,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 3,200,000.00

12 SC Dengan Penyulit Cito - Jasa Medis Dokter Operator 1,250,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 250,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 625,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 375,000.00

1..' - Jasa Perawat Anestesi 437,500.00 - Jasa Bidan 187,500.00 - Jasa Perawat Asisten 187,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 187,500.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 125,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 125,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,950,000.00

13 SC Dengan Penyulit (Histerektomi) - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 450,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Jasa Bidan 225,000.00 - Jasa Perawat Asisten 225,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 150,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,700,000.00

14 SC Dengan Penyulit (Histerektomi)- Cite - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,750,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 3.50,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 875,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 525,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 612,500.00 - Jasa Bidan 262,500.00 - Jasa Perawat Asisten 262,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 262,500.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 175,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 175,000.00 - Jasa Saran a 200,000.00 5,450,000.00

15 Operasi Besar Laparatomi (KET, Miomektomi, & SO/Kistektomi) ;

- Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 300,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 450,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Jasa Bidan 225,000.00

- 16-

I .I - Jasa Perawat As is ten 225,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 150,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 150,000.00

i - Jasa Sarana 200,000.00 4,700,000.00

16 Histerektomi Ginekologi - Jasa Medis Dokter Operator 1,750,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 350,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 875,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 630,000.00 - Jasa Perawat Asisten 280,000.00

,.. - Jasa Perawat lnstrumen 280,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan OK 175,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 175,000.00 - Jasa Safana 200,000.00 4,715,000.00

-' ' 17 Partus N(>rmal Tanpa Episiotomi - Jasa Medis Dokter Operator 400,000.00 - Jasa Bidan Operator 200,000.00 - Jasa Asohan Keperawatan 40,000.00 - Jasa Safana 50,000.00 690,000.00

. ,-;,.

18 Par:tus N~rmal Dengan Episiotomi - Jasa M~dis Dokter Operator 500,000 .00

- J ~sa Bi~pn Operator 250,000.00 - Jcisa Asi.Jhan Keperawatan 50,000.00 - Jasa Sarana 75,000.00 875,000 .00

19 Persalinan Patologis (Vacum, Forceps, Kraniotomi , & Sungsang) - Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 120,000.00 - Jasa Medis Dokter Anak 180,000.00 - Jasa Bidan 90,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 60,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 1,150,000.00

20 Placenta Manual - Jasa Medis Dokter Operator 600,000.00

- Jasa Medis Ookter Asisten 120,000.00

- Jasa Bidan 90,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 60,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 970,000.00

21 Embriotomi (Eviserasi, & Eksenterasi) - Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00 - Jasa Medis Dokter Asisten 160,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 400,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 280,000.00 - Jasa Perawat Asisten 120,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 120,000.00 - Jasa Asuhan Keperawatan 80,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 2,060,000.00

22 Hidrotubasi

- 17-

- Jasa Medis Dokter Operator ·'

150,000.00 ..

- Jasa Asuhan Keperawatan 15,000.00 165,000.00 D TARIF REHAB I LIT ASI M.EDIK I 1 Latihan Fisik

- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 50,000.00

2 MOW - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00

3 sow - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00

4 IR : - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 10,000.00

! - Jasa Fisioterapis 5,000.00 J

i - Jasa Sarana 5,000.00 20,000.00 I I

I 5 Traksi Lumbal + Cervical I - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 ;

! - Jasa Fisioterapis 13,000.00 ; - Jasa Saran a 15,000.00 55,000.00 ! '

6 Parafin Bath I I - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00 I

I - Jasa Fisioterapis 10,000.00 !

i - Jasa Sarana 10,000.00 35,000.00

I 7 Postural Drainage + IR - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 20,000.00

. ' - Jasa Fisioterapis 10,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 40,000.00

8 Senam lbu Hamil (PakeU3 Kali) - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00 - Jasa Fisioterapis 10,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 50,000.00

9 Spirometer - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00 - Jasa Fisioterapis 10,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 50,000.00

r- 10 Senam (PakeU3 Kali) - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 25,000.00 - Jasa Fisioterapis 10,000.00 - Jasa Saran a 15,000.00 50,000.00

11 Traksi Listrik -- - .-,.


12 us . - 18-


13 Elektroterapi - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 27,000.00 - Jasa Fisioterapis 13,000.00

' ' - Jasa Sarana 15,000.00 55,000.00 14 Muscle Test

- Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 30,000.00 - Jasa Fisioterapis 15,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 60 ,000 .00

15 Cryo Therapy - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00 - Jasa Fisio!erapis 10,000.00 - Jasa Sararya 15,000.00 40,000.00

16 Pully + Erg~cycle \

l ! - Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 15,000.00 ......

·' i - Jasa Fisioferapis 10,000.00

•/'·.

I - Jasa Sara.~a ( 15,000.00 40,000.00 i

I '

I 17 EMG , .

I ~ Jasa Medis Dokter Rehabilitasi Medik 75,000.00 - Jasa Fisioterapis 15,000.00

I

- Jasa Sarana 100,000.00 190,000.00 I

I E TARIF PEMERIKSAAN & TINDAKAN MAT A PEMERIKSAAN

1 Pemeriksaan Visus

! - Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 - Jasa Perawat 5,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 30,000.00

2 Pemeriksaan Sl it Lamp - Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00

I ' - Jasa Perawat 5,000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 30,000.00

3 Pemeriksaan Warna - Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 - Jasa Perawat 5,000.00 _,

- Jasa Sarand 5,000.00 25,000.00 4 Funduskopi

- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 ' ' - Jasa Perawat 5,000.00

- Jasa Sarana 5,000.00 25,000.00 5 Pengukuran Tekanan Bola Mata

- Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 - Jasa Perawat 5,000.00 - Jasa Saran a 5,000.00 25,000.00

6 Pupil Distance - Jasa Medis Dokter Mata 15,000.00 - Jasa Perawat 5,000.00

- 19-

- Jasa Sarana 5,000.00 25,000.00 '

7 Biometri - Jasa Medis Dokter Mata 50,000.00 - Jasa Perawat 20,000.00 - Jasa Saran a 10,000.00 80,000.00 TINDAKAN

8 Granuloma - Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 - Jasa Asisten Operator 37,500.00 . - Jasa Perawat lnstrumen 37 ,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 25 ,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00

9 Hordeolum - Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 - Jasa Asisten Operator 37 ,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 37,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 25,000.00 - Jasa Sarana 25,000.00 375,000.00

10 Kalazion - Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 - Jasa Asisten Operator 37,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 37,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 25,000.00 - Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00

11 Pterygium

·- - Jasa Medis Dokter Operator 450,000.00 - Jasa Asisten Operator 67,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 67,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 45,000.00 - Jasa Sarana 75,000.00 705,000.00

12 Xanthelasma - Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 - Jasa Asisten Operator 37,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 37,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 25,000.00

! - Jasa Sarana 50,000.00 400,000.00

i 13 Paracentesa

' - Jasa Medis Dokter Operator 700,000.00 :

- Jasa Asisten Operator 105,000.00 I

I I - Jasa Perawat lnstrumen 105,000.00 i

- Jasa Perawat Ruangan 70,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 1,080,000.00

14 Tarsotomi (lridektomi Perifer) - Jasa Medis Dokter Operator 750,000.00 - Jasa Asisten Operator 112,500.00 - Jasa Perawat lnstrumen 112,500.00 - Jasa Perawat Ruangan 75,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 1,150,000.00

- 20-

,..

.. -;

.....

;

!

I

15

16

17

18

19

20

21

22

Kista Konjungtiva - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Asisten Operator - Jasa Perawat lnstrumen - Jasa Perawat Ruangan - Jasa Sarana Photocoagulation Laser - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Asisten Operator - Jasa Sarana YAG Laser - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Asisten Operator - Jasa Sa~ena Laser Po$.lerior Kapsulotomi - Jasa Medis Dokter Operator - Ja~a Asisten Operator - Ja~a Perawat ir\strumen - Jasa Sar~na Ekstraksi J:<orplls Alien urn Konjungtiva/Kornea - Jasa Medis DaRter Operator - Ja~a Asi~ten ob,erator - Jasa Perawat lnstrumen - Ja~a Perawat Ruangan

: ~ ·.

- Jasa Sarana Reposisi Iris Prolaps - Jasa Medis DoKter Operator - Jasa Asisten Operator - Ja~a Perawat lnstrumen - Jasa Perawat Ruangan - Jasa Sarana Ekstraksi Korpus Alienum Intra Orbita - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Medis Dokter Anestesi - Jasa Perawat Anestesi - Jasa Asisten Operator - Jasa Perawat lnstrumen - Jasa Asuhan Perawatan OK - Jasa Perawat Ruangan - Jasa Sarana Eviserasi Bulbi - Jasa Medis Dokter Operator - Jasa Medis Dokter Asisten - Jasa Medis Dokter Anestesi - Jasa Perawat Anestesi - Jasa Asisten Operator - Jasa Perawat lnstrumen - Jasa Asuhan Perawatan OK

- 21 -

250,000.00 37,500.00 37,500.00 25,000.00 50,000.00 400,000.00

500,000.00 75,000.00

100,000.00 675,000.00

500,000.00 75,000.00

100,000.00 675,000.00

750,000.00 112,500.00 11 2,500.00 100,000.00 1,075,000.00

250,000.00 37,500.00 37,500.00 25,000.00 50,000.00 400,000.00

700,000.00 105,000.00 105,000.00 70,000.00

100,000.00 1,080,000.00

1,300,000.00 650,000.00 455,000.00 260,000.00 195,000.00 100,000.00 100,000.00 150,000.00 3,21 0,000.00

1,150,000.00 230,000.00 575,000.00 402,500.00 230,000.00 172,500.00 100,000.00

- Jasa Perawat Ruangan 1001000.00 - Jasa Sarana 2001000.00 3,160,000.00

23 Enukleasi Bulbi - Retribusi 501000.00 - Jasa Medis Dokter Operator 1 11501000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 5751000.00

' - Jasa Perawat Anestesi 4021500.00 - Jasa Asisten Operator 2301000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 1721500.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 1001000.00 - Jasa Perawat Ruangan 1001000.00 - Jasa Sarana 2001000.00 2,980,000.00

24 Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastes i Umum - Jasa Medis Dokter Operator 7001000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 3501000.00 - Jasa Perawat Anestesi 2451000.00 - Jasa Asisten Operator 1401000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 1051000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 701000.00 - Jasa Perawat Ruangan 701000.00 - Jasa Sarana 150,000.00 1,830,000.00

25 Ekstraksi Katarak Intra Kapsuler (EKIK) Dengan Anastesi Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 7001000.00 - Jasa Asisten Operator 140,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 1121000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 701000.00 - Jasa Perawat Ruangan 701000.00 - Jasa Saran a 150,000.00 1,242,000.00

·' 26 Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestes i Umum - Jasa Medis Dokter Operator 8001000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 4001000.00 - Jasa Perawat Anestesi 2801000.00 - Jasa Asisten Operator 16oloqo.oo - Jasa Perawat lnstrumen 1201000.00

,. - Jasa Asuhan Perawatan OK 801000.00 - Jasa Perawat Ruangan 801000.00 - Jasa Sarana 2001000.00 2,120,000.00

27 Ekstraksi Katarak Ekstra Kapsuler (EKEK) + IOL Dengan Anestesi Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 800,000.00 - Jasa Asisten Operator 1601000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 1201000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 801000.00 - Jasa Perawat Ruangan 801000.00 - Jasa Sarana 2001000.00 1,440,000.00

28 Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 1 1100,000.00

-22-

i - Jasa Medis Dokter Anestesi

.., 550,000.00

' - Jasa Perawat Anestesi 385,000.00 - Jasa Asisten Operator 220,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 165,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 2,820,000.00

29 Small Incision Cataract Surgery (SICS) + IOL Dengan Anastesi Lokal '

- Jasa Medis Dokter Operator 1 '1 00,000.00 ' - Jasa Asisten Operator 220,000.00 l I

1 - Jasa Perawat lnstrumen 165,000.00

I - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00 I - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00

I - Jasa Sarana 200,000.00 1,885,000.00 30 Phacoemylsification + IOL Dengan Anastesi Umum

- Jasa Medis Ookter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00

' - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Ja~a Asisten Operator 300,000.00 - Jasa Perawat lrtstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan P~rawatan OK 100,000.00

"' ' - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana ' 200,000.00 3,700,000.00

31 Pha¢oemulsific~tion + IOL Dengan Anastesi Lokal - Jasa Medis Ookter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Asisten Operator 300,000.00 - Jasa Perawat lristrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 2,425,000.00

'·"\.. 32 Tumor Palpebra + Rekonstruksi - Jasa Medis Dokter Operator 2,000,000 .00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 1,000,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 700,000.00 - Jasa Asisten Operator 400,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 300,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 125,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 125,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 4,850,000.00

33 Trabekulektomi Dengan Anastesi Umum - Jasa Medis Dokter Operator 900,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 450,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 315,000.00 - Jasa Asisten Operator 180,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 135,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 90,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 90,000.00 - Jasa Saran a 150,000.00 2,310,000.00

- 23-

34 Trabekulektomi Dengan Anestesi Umum/Lokal - Jasa Medis Dokter Operator 900,000.00 - Jasa Asisten Operator 180,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 135,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 90,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 90,000.00

i I

- Jasa Sarana 150,000.00 1,545,000.00 35 Laserasi Palpebra

- Jasa Medis Dokter Operator 250,000.00 ,.. . - Jasa Medis Dokter Anestesi 125,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 87,500.00 - Jasa Asisten Operator 50,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 37,500.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 50,000.00

,.. . - Jasa Perawat Ruangan 50,000.00 - Jasa Sarana 100,000.00 750,000.00

36 Laserasi Kornea - Jasa Medis Dokter Operator 450,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 225,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 157 ,500.00 - Jasa Asisten Operator 90,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 67,500.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 50,000.00

! - Jasa Perawat Ruangan 50,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 1,290,000.00

37 Korpus Alienum Palpebra + Rekonstruksi Palpebra - Jasa Medis Dokter Operator 1,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Jasa Asisten Operator 300,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00

;

- Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 3,700,000.00

i 38 Triple Procedure (Trabeculectomi +SICS+ IOL) - Jasa Medis Dokter Operator 1 ,500,000.00 - Jasa Medis Dokter Anestesi 750,000.00 - Jasa Perawat Anestesi 525,000.00 - Jasa Asisten Operator 300,000.00 - Jasa Perawat lnstrumen 225,000.00 - Jasa Asuhan Perawatan OK 100,000.00 - Jasa Perawat Ruangan 100,000.00 - Jasa Sarana 200,000.00 3,700,000.00

F T ARIF TINDAKAN MEDIK LAIN NY A 1 Buka Gips Jari

- Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00

2 Buka Gips Tangan

- 24 -

I - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00

3 Buka Gips Lengan - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00

' 4 Buka Gips Tungkai Bawah


I 5 Buka Gips Seluruh Tungkai

: - Jasa Tindakan 40,000.00 ' i - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00 I

I 6 Buka Gips Tumit - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00

' ' 7 Gips Jari Tangan/Kaki


8 Gips Tangan - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00

9 Gips Lengan Atas/Bawah - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00

10 Gips Seluruh Tungkai Bawah - Retribusi 10,000.00 - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Saran a 20,000.00 60,000.00

11 Gips Tumlt '

- Retribusi . 10,000.00 - Jasa Tind~kan 40,000.00 - Jasa Sar~ha 20,000.00 70,000.00

H

12 Jahit VulnUs App Per Jahitan - Jasa Tind~kan 7,000.00 - Jasa Saraha 20,000.00 27,000.00

13 Perawatari::Luka Jahitan Kecil - Jasa Tind$kan 40,000.00 - Jasa Saraha 20,000.00 60,000.00

14 Perawatan Luka Jahitan Besar - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60 ,000 .00

15 Perawatan Luka Bakar Grade I (Emergency) - Jasa Tindakan 40,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 60,000.00

16 Perawatan Luka Bakar Grade II (Emergency) - Jasa Tindakan 80,000.00 - Jasa Sarana 20,000.00 100,000.00

17 Perawatan Luka Bakar Grade Ill (Emergency) - Jasa Tindakan 100,000.00

' - 25-

l

I

- Jasa Saran a 201000.00 120,000.00 18 Angkat Korpus Alien urn THT

- Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana .. 20,000.00 60,000.00

19 lnsisi Kecil (Kros lnsisi) - Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana 201000.00 60,000.00

I

I -20 lnsisi Besar (Abses)

i - Jasa Tindakan 801000.00 ! - Jasa Sarana 201000.00 100,000.00 !

i 21 Ekstraksi Kuku

- Jasa Tindakan 701000.00 I - Jasa Saran a 201000.00 90,000.00

r '

22 Angkat Jahitan Luka Kecil (Keseluruhan) - Jasa Tindakan 71000.00 - Jasa Sarana 201000.00 27,000.00

23 Angkat Jahitan Luka Besar (Keseluruhan) - Jasa Tindakan 71000.00 - Jasa Sarana 201000.00 27,000.00

24 Reposisi Mandibula - Retribusi 10,000.00 - Jasa Tindakan 75,000.00 - Jasa Sarana 201000.00 105,000.00

· .• 25 Amputasi Jari Oleh Karena Trauma ,.... - Jasa Tindakan 701000.00

- Jasa Sarana 201000.00 90,000.00 26 Pasang Ransel Verband '•

- Jasa Tindakan 501000.00 - Jasa Sarana 301000.00 80,000.00

~ .. . 27 Pasang Mitella - Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana 101000.00 50 ,000.00

28 Pasang Plester Lebar & Blok Nn. Intercostal - Jasa Tindakan 20,000.00 - Jasa Sarana 101000.00 30,000.00

29 Spoeling Telinga I

- Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana 201000.00 60,000.00

30 Pasang Kateter Uretra Dewasa - Jasa Tindakan 251000.00 - Jasa Sarana 101000 .00 35,000.00

I 31 Pasang Kateter Uretra Anak-Anak - Jasa Tindakan 351000.00 - Jasa Sarana 101000.00 45,000.00

32 Pasang NG Tube Dewasa - Jasa Tindakan 401000.00 - Jasa Sarana 10,000.00 60,000.00

33 Pasang NG Tube+ Kumbah Lambung (lndikasi Bunuh Diri)

- 26-

' -·

i ! - Jasa Tindakan 75,000.00 i

..

; - Jasa Sarana 20,000.00 95,000.00 !

34 Pasang NG Tube Anak-Anak

I '

- Jasa Tindakan 50,000.00 ; - Jasa Sarana 10,000.00 60,000.00

j 35 Pasang lnfus Dewasa


36 Pasang lnfus Anak-Anak - Retribusi 10,000.00 - Jasa Tindakan 35,000.00 - Jasa Saran a 10,000.00 55,000.00

37 Nebulizer Suction Mukolitik/Bronkodilator - Jasa Tindakan 30,000.00 - Jasa Sarcilna 20,000.00 50,000.00

.•

38 Suction L~9dir Jalan Nafas - Jasa Tindakan 30,000.00 - Jasa Sar~na 20,000.00 50,000.00

39 Tindik Telinga Satu Lubang r ,

- Jasa Tindakan i, 25,000.00 - Jasa Saran a

' 10,000.00 35,000.00

40 Clisma ~ :·

- Ja~a Tindakan ; 20,000.00 - Jasa Saran a 15,000.00 45,000.00 -· I 41 Pasang Vena Se.ksi - Jasa Tindakan 75,000.00 - Jasa Sarana 15,000.00 90,000.00

.. 42 Jahitan Luka Dengan Agrave Per Jahitan


43 Angkat Agrave - Jasa Tindakan 10,000.00

·- - Jasa Sarana 10,000.00 40,000.00 44 Perawatan Jenazah

r, - Jasa Tindakan 200,000.00

' - Jasa Sarana 100,000.00 300,000.00 45 Pengawetan Jenasah (Formalin IV)


46 Sirkumsisi Laki-Laki - Jasa Tindakan 250,000.00

;

- Jasa Sarana 20,000.00 270,000.00 47 Biaya Perawatan lnap UGD Per 12 Jam


G T ARIF LAIN-LAIN 1 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Pada Jam Dinas (Jam 8.00-14.00)

'

- 27-

:

I Dalam Kota ! .. '

- Jasa Petugas 50,000.00 ! - Jasa Sarana 100,000.00 1500,000.00

,..,

2 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Pada Jam Dinas (Jam 8.00-14.00)

Luar Kota

i - Jasa Petugas 100,000.00 I - Jasa Sarana 200,000.00 300,000.00

3 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Di Luar Jam Dinas (Jam 14.00-8.00)

Dalam Kota - Jasa Petugas 100,000.00 - Jasa Sarana 150,000.00 250,000.00

4 Pemakaian Ambulance/Mobil Jenazah Di Luar Jam Dinas (Jam 14.00-8.00)

Luar Kota - Jasa Petugas 200,000.00 - Jasa Sarana 250,000.00 450,000.00

5 Pemeriksaan Kesehatan Haji '. - Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 60,000.00

- Jasa Konsultasi Per SMF @ Rp. 30,000.00 Bila Diperlukan

' . - Jasa Petugas Administrasi 30,000.00 - Jasa Analis 40,000.00 - Jasa Radiographer Bila Diperlukan @ Rp. 30,000.00 - Jasa Dokter/Perawat EKG Bila Diperlukan @ Rp. 30,000.00 - Jasa Sarana Laboratorium 60,000.00 - Jasa Sarana Radiologi Bila Diperlukan @ Rp. 50,000.00

' - Jasa Sarana EKG Bila Diperlukan @ Rp. 20,000.00 190,000.00

6 General Check UP Paket Sederhana - Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 40,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 30,000.00 - Jasa Analis 20,000.00 - Jasa Sarana Laboratorium Darah Rutin & Urin Rutin 20,000.00 - Jasa Saran a Operasional 25,000.00 135,000.00

7 General Check UP Paket Lengkap - Jasa Medis Dokter Spesialis Koordinator 80,000.00 - Jasa Medis Dokter Umum Koordinator 60,000.00 - Jasa Konsultasi Per SMF @ Rp. 30,000.00 Bila Diperlukan - Jasa Medis Dokter Operator USG 60,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 30,000.00 - Jasa Analis 40,000.00 - Jasa Radiographer 30,000.00 - Jasa Dokter/Perawat EKG 40,000.00 - Jasa Perawat USG 10,000.00 - Jasa Sarana Laboratorium 60,000.00 - Jasa Sarana Radiologi 50,000.00 - Jasa Sarana EKG 20,000.00 - Jasa Sarana USG 40,000.00

- 28-

'

' - Jasa Sarana Operasional

~ 25,000.00 545,000.00

8 Pelayanan Transfusi Darah - Jasa Medis Dokter 25,000.00 - Jasa Petugas · 35,000.00 - Jasa Sarana 130,000.00 190,000.00

9 Pelayanan Obat - Jasa Resep Racikan 4,000.00 - Jasa Resep Non Racikan 4,000.00 - Jasa Sarana 2,000.00 10,000.00

10 Konsultasi Gizi - Jasa Penata Gizi 20,000.00 20,000.00

11 Surat Keterangan Kesehatan - Jasa Medis Dokter 20,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 15,000.00

I - Jasa Sarana Operasional 10,000.00 45,000.00 ; 12 Surat Keterangan Dokter Penguji Tersendiri (OPT)

- Jasa Medis Dokter 25,000.00 ! - Jasa Analis 25,000.00 I

- Jasa Bahan Laboratorium 50,000.00 !

- Jasa Petugas Administrasi 25,000.00 - Jasa Sarana Operasional 20,000.00 145,000.00

13 Surat Keterangan Bebas Narkoba - Jasa Medis Dokter Umum 25,000.00 - Jasa Analis 25,000.00 - Jasa Stik Pemeriksaan Narkoba 70,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 25,000.00 - Jasa Sarana Operasional 10,000.00 165, 000.00

14 Surat Keterangan Kematian - Jasa Petugas Administrasi 20 ,000.00 20,000.00

15 Surat Keterangan Kelahiran - Jasa Petugas Administrasi 20,000.00 20,000.00

16 Visum Luar - Jasa Medis Dokter 50,000.00 - Jasa Perawat 30,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 25,000.00 105,000.00

17 Bedah Mayat - Jasa Medis Dokter 300,000.00 - Jasa Perawat 200,000.00 - Jasa Petugas Administrasi 50,000.00 - Jasa Saran a Operasional 150,000.00 700,000.00

18 Penyimpanan Jenazah Per Hari 75,000.00 75,000.00 19 Tarif Khusus Warga Negara Asing 2 X Tarif Pasien Umum

- 29-

f -

(2). Tarif Retribusi Pelayanan Pasien_Umum dan Jamkesda di Puskesmas dan Pusekesmas Pembantu.

TARIF PELAYANAN . ,·

NO. JENIS PELAYANAN SATUAN SATUAN BIAYA

BIAYA Rp. MAXSIMAL Rp.

I. TARIF PELAYANAN DALAM GEDUNG

1. Pelayanan Obat/Loket Obat

~ Jasa Resep Racikan 4.000

~ Jasa Resep Non Racikan 4.000

~ Jasa Resep Kombinasi .Racikan dan Non Racikan (satu Resep) 8.000

~ Jasa Sarana 1.000

2. Ruang Pemeriksaan -

~ Jasa Dokter Umum 20.000 --~ Jasa Dokter Gigi 20.000

~ Jasa Perawat 10.000 ..

~ Jasa Perawat Gigi 10.000

~ Jasa Sarana 15.000 ..

4. Ruang Balai Kesehatan

lbu dan Anak (BKIA) ,.

1. Paket Pelayanan Antenatal Care (ANC) -

~ Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum 20.000 ---

~ Jasa Medis Bidan 45.000 ..

~ Jasa Konseling 10.000

~ Jasa Sarana 50.000 -. 2. Pelayanan lmunisasi

a. Pemberian lmunisasi TT Bumil ·-

' ~ Jasa Perawat/Bidan 10.000

~ Jasa Konseling/Penyuluhan 5.000

~ Jasa Sarana 10.000

b. Pemberian lmunisasi TT WUS (TT 1 s.d. TT 5)

~ Jasa Perawat/Bidan 10.000 '·•·

--. ~ Jasa Konseling/Penyuluhan 10.000


c. Pemberian lmunisasi Bayi (BCG/DPT 1-3/Hepatitis

0-3/polio 1-4/Campak) .

~ Jasa Perawat/Bidan 15.000 25.000 ...

- Jasa Konseling/Penyuluhan 10.000

~ Jasa Sarana 10.000 ...

- d. Pemberian lmunisasi anak sekolah SD, SMP

dan SMA

~ Jasa Perawat/Bidan 10.000 . -

- Jasa Penyuluhan 10.000 --- ~ Jasa Sarana 10.000 -

3. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan (Event test)

~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000

- Jasa Alat Kesehatan dan Bahan Habis Pakai 10.000

- 30-

4. Pemeriksaan DDR dengan RD.T/Hemoglobin (HB)

~ Jasa Analis Pemeriksaan 10.000

~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 5. Pelayanan Bumil Resiko Tinggi (Resti)

~ Jasa Perawat/Bidan 10.000 ~ Jasa Konseling/Penyuluhan 5.000 ~ Jasa Sarana 10.000

6. Pelayanan Rujukan Bumil Resiko Tinggi (Resti)

~ Jasa Medis Konsultasi Dokter Umum 15.000 ..

~ Jasa Bidan 10.000


7. Pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Bumil , Bul in,

Neonatus, dan Bufas

~ Jasa Petugas 50.000

~ Jasa Sarana 50.000 ;

8. Pelayahan Keluarga Berencana (KB) .. a. Pak(h Pelayanan KB (Pil 1 bulan, Kondom

. dan ,Suntik 1 s.d. 3 bulan)

· ~ Ja{~ Dokter 15.000

,...._ ~ Ja~a Bid ~ n 12.500 -·

: ~ Ja~a Perawat 10.000

•. ~ Ja~:a Konseling 10.000 ·- ·

: ~ Jas'a Sarcina 10.000

b. Pasang Implant ·-·

•. •. "'Jasa Dokter 100.000 '

' · - Jasa Bidan 50.000 ..

"'Jasa Perawat 10.000 •. · "'Jasa Konseling 10.000

"'Jasa Sarana 50.000 . .

c~ Cabut implant .... : · "'Jasa Dokter 100.000

. ..

"'Jasa Bidan 50.000 ··· -

"'Jasa Perawat 10.000 . .. ..

"'Jasa Konseling 10.000

- Jasa Sarana 50.000 .. .

d. Pemasangan dan Pencabutan Spiral

"'Jasa Dokter 100.000 -

- Jasa Bidan 50.000

"'Jasa Perawat 10.000 .. .

"'Jasa Konseling 5.000 .... .

"'Jasa Sarana 50.000 --·

5. Pelayanan Gizi ..

1. Pendaftaran Bumil, Bayi dan Balita Baru . ..

"'Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000 . -

- Jasa Sarana 10.000

2. Penimbangan dan Pengukuran Panjang Berat Badan Bayi dan

Balita

"'Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 7.000

"'Jasa Sarana 10.000

- 31 -

I

.. I 3. Pengukuran LILA bayi dan balita - !

I ~ Jasa Ahl i Gizi/Perawat/Bidan 5.000

. i ~ Jasa Sarana 10.000

~ I 4. Pemberian Kapsul Vitamin A Merah Balita, Vitamin A Biru

Bayi dan Vitamin

1 A lbu Nifas

~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000

'--~ ~ Jasa Sarana 10.000

5. Pemberian Obat Cacing Balita ~

~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000 . - ~ Jasa Sarana 10.000 ..

_..... 6. Rujukan Kasus Gizi Buruk dan Gizi Kurang Bayi dan Balita


~ Jasa Sarana 10.000 ' ' 7. Pemberian Tablet Fe lbu Hamil (Fe I dan Fe Ill)

' ~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 5.000


8. Pengukuran LILA lbu Hamil : - ~ Jasa Ahli Gizi/Perawat/Bidan 10.000

... - ~ Jasa Sarana 10.000

· "-9. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)

~ Jasa Dokter Umum 15.000 ~· ~ Jasa Perawat/Bidan 10.000

~ Jasa Sarana 10.000 . --

10. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) lbu Hamil KEK ,

Balita dan Bayi

BGM (Gizi Kurang dan Gizi Bu ruk)


~ Jasa Sarana 10.000 "

11. Pelayanan Pojok Gizi

~ Jasa Konseling Ahli Gizi 20.000

6. Pelayanan Ruang Gigi . . : 1. Pembersihan Karang Gigi Per Rahang:

1. Manual '

~ Jasa Dokter Gigi 15.000


~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

2. Elektrik

~ Jasa Dokter Gigi 20.000

~ Jasa Perawat Gigi 10.000 ..• ...

~ Alat Kesehatan dan Bahan Paka i Habis 10.000 -

3. Pencabutan Gigi Susu 1 (satu) Buah ~ a. Dengan Chlor Ethyl

I.. ~ ' ~ Jasa Dokter Gigi 10.000


~ Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000

b. Dengan Suntik , . ~ Jasa Dokter Gigi 15.000

' ~

I - 32-- 0

.__,

,.......

' . - Jasa Perawat Gigi .. 10.000

- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

4. Pencabutan Gigi Tetap 1 (satu) Buah Tanpa Komplikasi

- Jasa Dokter Gigi 15.000

- Jasa Perawat Gigi 10.000


5. Pencabutan Gigi Tetap 1 (satu) Buah dengan Komplikasi


,... .. - Jasa Perawat Gigi 10.000


6. Tambal Amalgam (silikat)/GIC r .•



-Ala~ Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

7. Tambai_Sementara

. - Jasa. Dokter Gigi 15.000 ' .

- Jasi Perawat Gigi 10.000 ..

· - Alat Kese'hatan dan Bahan Pakai Habis 20.000

8. lnsisi Apses Intra Or~l " .


- Jasa Pera.wat Gigi 7.000

-Alai Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 '· .

9. Alveolectomy Per Rahang ....

:- Jasa Dokt€r Gigi 50.000

' ,- Jasa Perawat Gigi 35.000

:- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

10. Gingivectomy Per Rahang


- Jasa Perawat Gigi 35 .000

' - Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 .

11. Ekstirpasi Mucocele ..




12. Operculectomy ..



- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 .. 13. Pemasangan Orthodonti

a. Removeble ...




b. Fixed

- Jasa Dokter Gigi 1.500.000

- Jasa Perawat Gigi 1.000.000 .. - Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 350.000

- 33-

:

I

' '

I

14. Pembuatan Gigi Palsu :

a. Gigi Pertama

""'Jasa Dokter Gigi 100.000

""'Jasa Perawat Gigi 70.000

""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 40.000

b. Gigi selanjutnya

i ""'Jasa Dokter Gigi 50.000 I ""'Jasa Perawat Gigi 30.000 I ""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 40.000

15. Pencabutan Gigi

a. Untuk satu gigi susu


I ""'Jasa Perawat Gigi 7.000 ! ""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

b. Untuk Satu Gigi Permanen Depan

,.... ""'Jasa Dokter Gigi 15.000


""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habi s 10.000

c. Untuk Satu Gigi Geraham Kesatu

""'Jasa Dokter Gigi 15.000 ·-

""'Jasa Perawat Gigi 10.000 r · -


e. Untuk Satu Gigi Kedelapan/Geraham Kedua


""'Jasa Perawat Gigi 12.000 -

""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000 r'' ..

f . Odontektomi --



""'Alat Kesehatan qan Bahan Pakai Habis 10.000 --

16. Tambal Gigi

a. Sinar Laser Besar




b. Sinar Laser Kecil

""'Jasa Dokter Gigi 70.000 --

""'Jasa Perawat Gigi 50.000 ...

""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 --

17. Splinting Fraktur



""'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 -

18. Buka Kawat Splinting

""'Jasa Dokter Gigi 25 .000

""'Jas() Perawat Gigi 10.000


- 34-

19. Oklusal Adjustmen




20. Bedah Periodontal

a. Kuretase Terbuka




b. Kuretase Tertutup

- Jasa Dokter Gigi 20.000 (" .



21. Pera~atan Luka dengan Jahitan

""'Jas~ Dokter Gigi 10.000

- Jasa_ Perawat Gigi 5.000

""'Alat_Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 -22. Pema~angah Drain

- Jas~ Dokter Gigi 10.000

_...., Jasa Perawat Gigi " 5.000

•""' Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 -

"

7. Tarif Pelayan~n Tindakan Medis Ringan (Ruang Suntik): "

1. Perwatan Lu~a Tanpa Jahitan -·

"'Jasa Perawat 10.000

- ;Aiat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 --

2. P~rawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 ,, ""'Jasa Perawat 10.000

: "' :Aiat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

3. P~rawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10

""'Jasa Perawat 20.000


4. Perawatan luka dengan jahitan >10



5. Buka jahitan - -


- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 --

6. Perawatan luka dengan komplikasi



7. lnsisi abses -""'Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000

"


8. Spoeling Telinga

""'Jasa Perawat/Dokter Umum . 40.000

- 35 -

!

~. '

t ! "'Alat Kesehatan dan Bahan pakai Habis · 10.000 ' 9. Extraksi bend a asing pad a THT

! "'Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000

"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

10. Tindik telinga (sepasang)

i "'Jasa Perawat/Dokter Umum 75.000 I

"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 I

11. Pemasangan lnfus Set & Abocath :

"'Jasa Perawat/Dokter Umum 15.000 ' . "'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

12. Suntikan TI Calon Pengantin :

I "'Jasa Perawat/Dokter Umum 8.000


13. Suntikan Anti Rabies Persuntikan :

"'Jasa Perawat/Dokter Umum 10.000


14. Ekstrasi Kuku

"'Jasa Perawat/Dokter l:Jmum 70.000

"' Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 20.000 (.

8. Ruang Laboratorium Klinik (per sekali pelayanan)

-

1. Retribusi . . -2. Jasa Analis (Perpaket Pemeriksaan)

- Pemeriksaan Colesterol

"'Jasa Analis Pemeriksaan 10.000

"' Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

3. Pemeriksaan Trigliserida

"' Jasa Analis Pemeriksaan 12.000


4. Pemeriksaan SGOT

"'Jasa Anal is Pemeriksaan 12.000


5. Pemeriksaan SGPT



6. Pemeriksaan Ureum ---'


"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 ---

7. Pemeriksaan Creatinin

"'Jasa Analis Pemeriksaan ;

12.000 .•.

"'Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000 ·-

8. Pemeriksaan Asam Urat



9. Pemeriksaan Widal r - "'Jasa Analis Pemeriksaan 15.000 ..

- 36 -

'


10. Golongan darah

- Jasa Analis Pemeriksaan 10.000 -- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 10.000

11. Pemeriksaan Tes Kehamilan

- Jasa Analis Pemeriksaan 10.000


12. Pemeriksaan darah rutin/urin /Fese rutin (per item

pemeriksaan)

- Jasa Analis Pemeriksaan 10.000


9. Pemeriksaan IMS, VCT PMTCT dan TBC

1. Klinik l,nfeksi Menular Seksual {IMS) :

Pemerlksaan infeksi menular seksual :

' - Jasa 'ookter 35.000

-- Jasa Perawat 25 .000

-··


2. Klinik Voluntary Counseling and Testing {VCT} :

(Pemeriksaan HIV I, II, dan Ill, per sekali pelayanan) ... ~

~ Jasa Dokter 45 .000 - -~·

"'Jasa Perawat 25 .000

~ Jasa Konseling 25.000

' ~ Jasa Analis 25.000

."' Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 100.000

3. Klinik Pemeriksaan Penyakit Menular TBC ,-· - Jasa Medis Dokter 30.000

-"'Jasa Perawat 20.000

- Jasa Konseling 25 .000 .. .

- Jasa Analis 25.000

- Alat Kesehatan dan Bahan Pakai Habis 75 .000 -

4. Klinik Pemeriksaan PMTCT

.... Jasa Medis bokter 30.000

·' - Jasa Perawat/Bidan 20.000

- Jasa Medis Konseling Dokter Umum 25.000

.... Jasa Analis 25 .000


II . KEGIATAN LUAR GEDUNG · ...

1. Pelayanan Posyandu ·-

"'Transport 20.000 100.000 --

- Jasa Perawat/Bidan/Ahl i Gizi (TPG)/Dokter Umum 150.000 350.000 .. - Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi {TPG}/Dokter Umum 150.000 350.000

2. Peralinan Oleh Tenaga Kesehatan {Persal inan Normal)

"'Transport 20.000 100.000

- Jasa Medis Bidan 200.000 250.000

3. Kunjungan Nifas

- 37 -

~

I •

~Transport 20.000 100.000 ~ Jasa Bidan 150.000 350.000

5. Pelayanan Neonatus

~Transport 20.000 100.000 ~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000

6. Rujukan Kegawatdaruratan Bumil, Bulin, Neonatus dan Bufas

~Transport 20.000 100.000 -

~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000

7. Pelayanan Kunjungan Rumah (Visit Home)

1. Tenaga Medis

~Transport 20.000 100.000 ,....

~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000

2. Kader Kesehatan

~ Pengganti Transport 20.000 100.000

8. Pelayanan lmunisasi anak sekolah TK dan SD (BIAS)

~Transport 20.000 100.000

~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000 ' -

..

9. Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)

~Transport 20.000 100.000

~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter Umum/Dokter Gigi 150.000 350.000

10. Sweping lmunisasi --

~Transport 20.000 100.000 .. ~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000

11. Pelacakan Kasus Gizi Buruk

~Transport 20.000 100.000

~ Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi (TPG)/Dokter 150.000 350.000

12. Suvervisi dan Bimbingan Teknis ..

~Transport 20.000 100.000 -~ Jasa Perawat/Bidan/Ahli Gizi (TPG)/Dokter 150.000 350.000

13. Pelayanan Non Medis

a. Pemakaian Ambulance/Mobil Puskesmas Pada Jam Dinas

~ Jasa Petugas 100.000


a. Pemakaian Ambulance/Mobil Puskesmas diluar Jam Dinas

""Jasa Petugas 100.000 --

""Jasa Sarana 150.000

14. Pelayanan Rujukan

a. Tenaga Medis

~Transport 20.000 300.000

~ Jasa Perawat/Bidan/Dokter 150.000 350.000 ..

:

~ Jasa Sarana 150.000 . . b. Kader Kesehatan

' ~ Pengganti Transport (Kader Kesehatan dan Pendamping) 20.000 100.000

""Jasa Sarana 150.000

- 38-

I

,-

. ·.

. -

.·

Pasal 13

(1) Semua Tarif pemeriksaan dan tindakan medik/terapi yang belum tercantum dalam Peraturan

Daerah ini akan disesuaikan dengan tarif pemeriksaan/tindakan yang setara.

(2) Pasien Askes Sosial dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada PT. Askes.

(3) Pasien Jamkesmas dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Jamkesmas.

( 4) Pasien Jamkespa dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku pad a Jamkespa.

(5) Khusus Pasien Jamkesda pada RSUD Wamena dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang

berlaku pada Jamkesda.

(6) Bagi Penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan RSUD

Wamena/Dinas Kesehatan Kabupaten jayawijaya, tarif ditentukan sesuai dengan kesepakatan

kedua belah pihak .

Bagian Kedua

Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan

Paragraf 1


Pasal 14

Dengan Nama retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan dipungut retribusi atas j asa pelayanan

persampahanjkebersihan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 15

(1) Objek Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan adalah pelayanan persampahan/kebersihan

yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah meliputi:

a. Pengambilanjpengumpulan sampah dari sumbernya ke lokasi pembuangan sementara;

b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi

pembuangan akhir sampah; dan

c. Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah.

(3) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan

kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial dan tempat umum lainnya.

Pasal 16

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan

persampahan/kebersihan.

(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan persampahan/kebersihan.

- 39-

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 17

Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan digolongkan ke dalam jenis retribusi jasa Umum.

Paragraf 3


Pasal 18

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis tempat yang menghasilkan sampah.

Paragraf 4


Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasal 19

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud

dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan

masyarakat, aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;

(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan,

biaya bunga dan biaya modal.

Paragraf 5


Pasal 20

(1) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah rumah tangga sebesar

Rp. 5.000,-/bulan .

(2) Pengambilan, Pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah perdagangan di Kota

Wamena antara lain :

a. Pedagang Kios/Warung makan

b. Pedagang Pertokoan

c. Rumah Makan

d. Restoran

Rp. 10.000/Bulan

Rp. 20.000/Bulan

Rp. 20.000/Bulan

Rp. 20.000/Bulan

(3) Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah industri antara lain Rumah

Sakit, Hotel, Pabrik, Perbengkelan, Mebel, Penjahit Pakaian, Pemangkas Rambut dan Salon :

a. Rumah Sakit Rp. 15.000/Bulan

b. Hotei/Penginapan Rp. 35.000/Bulan

c. Pabrik Rp. 30.000/Bulan

-40-

- .

d. Perbengkelan

e. Mebel

f. Penjahit Pakaian

g. Pemangkas Rambut dan Salon

Rp. 25.000/Bulan

Rp . 30.000/Bulan

Rp. 20.000/Bulan

Rp. 20.000/Bulan

(4) Penggunaan sendiri TPA oleh orang Pribadi atau Badan Hukum adalah Rp. 5000/Bulan.

Paragraf 6

Masa Retribusi

Pasal 21

Masa Retribusi Pelayanan Persampahan/kebersihan adalah jangka waktu yang lamanya 1 (satu)

bulan.

Bagian Ketiga

Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk

Dan Akta Catatan Sipil

Paragraf 1


Pasal 22

Dengan Nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil

dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan Kartu Tanda Penduduk Dan Akta Catatan Sipil

: yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 23

(1) Objek Retribusi adalah Penggantian Biaya Cetak Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk dan Akta

Catatan Sipil adalah pelayanan:

a. Kartu Keluarga;

b. Kartu Tanda penduduk;

c. Kartu keterangan bertempat tinggal Sementara atau tetap bagi Orang Asing;

d. Akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan

pengakuan anak, Akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian;

Pasal 24

(1) Subjek Retribusi adalah orang Pribadi atau badan yang menikm'ati pelayanan kartu Tanda

Penduduk, dan Akta Catatan Sipil.

(2) Wajib Retribusi Orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan cetak KTP dan Akta Catatan Sipil.

- 41 -

' -

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 25

Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil digolongan

dalam Retribusi Jasa Umum.

Paragraf 3


Pasal 26

Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah layanan yang diberikan.

Paragraf 4



Pasal 27



masyarakat; aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;



Paragraf 5

Struktur Dan Besarnya Tarif

Pasal 28

(1) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk bagi Warga Negara Indonesia adalah sebesar

Rp. 25.000.- (dua puluh lima ribu rupiah);

(2) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 50.000.- (lima

puluh ribu rupiah);

(3) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk hilangjrusak bagi Warga Negara Indonesia sebesar

Rp. 40.000.- (empat puluh ribu rupiah);

( 4) Biaya penerbitan Kartu Tanda Penduduk hilang/rusak bagi Warga Negara Asing sebesar

Rp. 40.000.-(empat puluh ribu rupiah).

- 42-

Pasal 29

(1) Biaya Penerbitan Kartu Keterangan Bertempat Tinggal bagi Warga Negara Indonesia sebesar

Rp. 5000.- (lima ribu rupiah);

(2) Biaya Penerbitan Kartu Keterangan Bertempat Tinggal bagi Warga Negara Asing sebesar

Rp. Rp. 20.000.- (sepuluh ribu rupiah);

Pasal 30

(1) Biaya Penerbitan Kartu Keluarga baru bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 25.000.- (dua

puluh lima ribu rupiah);

(2) Biaya Peherbitan Kartu Keluarga baru bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 50.000.- (lima

puluh ribu rupiah);

(3) Biaya Penerbitan Kartu Keluarga hilang/rusak bagi warga Negara Indonesia sebesar Rp.

25~000.- (dua puluh lima ribu rupiah).

Pasal 31

(1) Biaya Kutipan Akta Kelahlran Anak yang dilaporkan batas 60 hari bagi Warga Negara Indonesia

adalah gratis; ·

(2) Biaya Kutipan~ Akta Kelahiran anak yang dilaporkan batas waktu 60 hari bagi Warga Negara

Asing adalah gratis;

(3) Kutipan Akta Kelahiran karena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 75.000.

(tujuh puluh lima ribu rupiah);

( 4) Kutipan Akta Kelahiran karen a rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 100.000.

(seratus ribu rupiah).

Pasal 32

(1) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya catatan sipil di Kantor bagi Warga Negara

Indonesia sebesar Rp. 200:000.- (Dua ratus ribu rupiah);

(2) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di Kantor Catatan Sipil bagi Warga Negara

Asing sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);

(3) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di luar kantor b~gi Warga Negara Indonesia

sebesar Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);

( 4) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya di luar Kantor bagi Warga Negara Asing sebesar

Rp. 500.000.- (lima ratus ribu rupiah);

(5) Kutipan Akta Perkawinan yang pelaksanaannya. pada hari libur Kantor bagi Warga Negara

Indonesia sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);

- 43 -

I 1 ,....

-r

I I ~r ,......

1

.1.

I - -

-f

l

-r

J

J '

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Kutipan Akta Perkawinan ya~_g pelaksanaannya pada hari libur bagi Warga Negara Asing

sebesar Rp. 350.000.- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah);

Pencatatan dan Perkawinan yang melebihi jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari dari

pemberkatan di gereja bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 300.000.- (tiga ratus lima

puluh ribu rupiah);

Pencatatan dan Akta Perkawinan yang melebihi jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari dari

pemberkatan di gereja bagi Warga Negare Asing Rp. 400.000.- (empat retus rlbu rupiah);

Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan di luar Kantor dan atau lebur bagi Warga Negara

Asing Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);

Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan di luar Kantor dan hari pemberkatan di gereja bagi

Warga Negera Asing sebesar Rp. 550.000.- (lima ratus lima puluh ribu rupiah);

Penggantian Kutipan Akta Perkawinan karena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia

sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) ;

Penggantian Kutipan Akta Perkawinan karena rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar

Rp. 200.000.- (dua ratus ribu rupiah) .

Pasal 33

Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 250.000 .

(dua ratus lima puluh ribu rupiah);

Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 350.000.

(tiga ratus lima puluh ribu rupiah);

Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian yang melebihi batas waktu pelaporan bagi Warga

Negara Indonesia sebesar Rp. Sebesar Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);

Pencatatan dan Penerbitan Akta Perceraian yang melebihi batas waktu pelaporan bagi Warga

Negara Asing sebesar Rp. 400.000.- (empat ratus lima puluh ribu rupiah);

Penerbitan kutipan Akta Perceraian yang rusak/hilang bagi Wa'rga Negara Asing sebesar

Rp. 250.000.- (dua raus lima puluh ribu rupiah);

Penerbitan Kutipan Akta Perceraian yang rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar

Rp. 400.000.- (empat ratus -ribu rupiah);

Penerbitan Kutipan Akta Perceraian kerena rusak/hilang bagi Warga Negara Indonesia sebesar

Rp. 200.000.- (dua ratus ribu rupiah);

(8) Penerbitan Kutipan Akta Perceraian karena rusak/hilang bagi Warga Negara Asing sebesar '

Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah)

Pasal 34

(1) Pencatatan dan Penerbitan Akta Kematian bagi Warga Negara Indonesia gratis;

- 44 -

T (2) Pencatatan dan Penerbitan Akta Kematian bagi Warga Negara Asing sebesar Rp. 150.000.-.....,

J -;I

l l ,..-.

J J

l T ,-'

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(seratus lima puluh ribu rupiah)

Pasal 35

Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan anak bagi Warga Negara Indonesia sebesar

Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh rupiah);

Pencatatan dan Penerbitan Kutipan Akta Pengakuan Anak bagi Warga Negara Asing sebesar

Rp. 500.000.- (lima ratus ribu rupiah);

Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak bagi Warga Negara Indonesia sebesar

Rp. 250.000.- (dua ratus lima puluh ribu rupiah);

Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak bagi Warga Negara Asing sebesar

Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);

Pencatatan dan Penerbitan Akta Pengangkatan Anak lewat batas waktu bagi Warga Negara

Indonesia sebesar Rp. (tiga ratus ribu rupiah);

Pencatatan dan Penerbitan Akta pengangkatan anak lewat batas waktu bagi Warga negara

Asing sebesar Rp. 400.000.- (empat ratus ribu rupiah) ;

Pencatatan Akta Ganti Nama Bagi Warga Negara Indonesia sebesar Rp. 300.000. - (tiga ratus

J ( ) ribu rupiah); k b · · b R 400 000 ( 'b 8 Pencatatan A ta Ganti Nama ag1 Warga Negara Asmg se esar p. . .- empat ratus n u

l (9)

rupiah);

Salinan Akta Catatan Sipil dan atau alih bahasa bagi Warga Negara Indonesia sebesar

1 Rp. 300.000.- (tiga ratus ribu rupiah);

..--- (10) Salinan Akta Catatan Sipil dan atau alih bahasa bagi warga Negara Asing sebesar

f 1 J l

~~ ' .

I

J

:~.

Rp. Rp. 400.000.- (em pat ratus ribu rupiah)

Bagian Keempat

Retribusi Pelayanan Pemakaman

Paragraf 1


Pasal 36

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pemakaman adalah Pungutan Daerah atas jasa pelayanan

pemakaman yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 37

(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Pemakaman yang disediakan oleh Pemerintah Daerah,

meliputi:

a. Pelayanan Penguburan I Pemakaman termasuk penggalian dan pengurukan .

- 45-

. ,I

. r ) I •'

:· ., .• :L

':f 'i! !'!

.:i i

' .~: ~I 'I ,.,-I

~·

I . I I

r'

. " .

-- .

b. Sewa tempat pemakaman yang dimiliki atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. Pelayanan Pemakaman yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola Orang Pribadi dan Pihak

Swasta.

b. Pemakaman secara masal;

c. Pemakaman oleh pihak rumah sakit dalam hal jenazah tidak ada yang bertanggung jawab;

Pasal 38

(1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan pemakaman dan

pengabuan mayat.

(2) Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 39

Retribusi pemakaman digolongan dalam Retribusi Jasa Umum.

Paragraf 3


Pasal 40

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah layanan yang diberikan.

Paragraf 4



Pasal 41






- 46-

' .

I ~ '

,.. .

I. '

' '

Paragraf 5

Struktur Besarnya Tarif

Pasal 42

(1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan;

(2) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut :

a. Penggunaan tanah untuk pemakaman Rp. 50.000.-/mayat

b. Penggunaan tempat pembakaran/pengabuan Rp. 25.000.-/mayat

c. Pembangunan makam untuk 2x1,1,5 Rp. 70.000.-/mayat

d. Pemindahanjpenggalian kerangka Rp. 50.000.-/mayat

Paragraf 5

Masa Retribusi Dan Retribusi Terhutang

Pasal 43

Masa Retribusi penggunaan tanah untuk pemakaman dalam jangka waktu 10 tahun.

Bagian Kelima

Retribusi Pelayanan Parkir Ditepi Jalan Umum

Paragraf 1

Objek Dan Subjek Retribusi

Pasal 44

Dengan nama Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah pengutan daerah atas jasa

pelayanan parkir yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 45

Objek Retribusi a.dalah Penyediaan Pelayanan parkir ditepi jalan umum yang ditentukan oleh

Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan.

Pasal 46

(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan parkir ditepi jalan

umum.

(2) Wajib Retribusi adalah Orang Peribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah

ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan par-kir ditepi jalan umum.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 47

Retribusi Penyediaan Pelayanan Parkir Ditepi jalan umum digolongkan dalam retribusi jasa umum.

-47-

r .

Paragraf 3


Pasal 48

Tingkat Pengunaan jasa Parkir diukur berdasarkan lokasi, jenis kendaraan dan frekuensi parkir.

Paragraf 4


. Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi

Pasa l 49






Paragraf 5

Struktur dan Besarnya Tarif

Pasal 50

Struktur dan besarnya tarif ditetapkan sebagai berikut :

Jenis Tempat Parkir

Tepi Jalan Umum -JI. Sulawesi -Jl. Gatot Subroto -Jl. Trikora

Depan Emperan Toko -JI Trikora -Jl. Irian -JI. Yos Sudarso

Di Pasar-Pasar -Pasar Jibama (JI. Yb. Wenas) -Pasar Wouma (JI. A. Yani) -Pasar Sinakma (JL. Yos Sudarso)

Jenis Kendaraan Bermotor

Sedan, Jeep, Mini Bus, Pick

Up, Bus, Truk

Sepeda Motor


Up, Bus, Truk

Sepeda Motor


Up, Bus, Truk

Sepeda Motor

Bagian Keenam

Retribusi Pelayanan Pasar

Paragraf 1


- 48-

Tarif

Rp. 2000/Sekali Parkir




Rp. 2000/Sekal i Parkir


, -

r ,

Pasal 51

Dengan nama Retribusi Pelayanan Pasar adalah Pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa

pelayanan Pasar yang disediakan oleh Pemerintah Daerah . ·

Pasal 52

(1) Objek Retribusi penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, los, kios yang

dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang.

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat . (1) adalah

Pelayanan/penyediaan pasar tradisional yang disediakan, dimiliki danjatau dikelola. oleh BUMN,

BUMD dan Pihak Swasta.

Pasal 53

(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan penyediaan

fasilitas pasat tradisionaljsederhana berupa pelataran, los, kios yang dikelola oleh Pemerintah

Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang . ... , ' '


diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan penyediaan fasilitas pasar

tradisional yahg disediakan, dimiliki, danjatau disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 54

Retribusi Pelayanan Pasar digolongkan dalam Retribusi Jasa Umum.

Paragraf 3


Pasal 55

Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis barang yang diperdagangkan dan jangka waktu

pemakaian fasilitas pasar.

Paragraf 4



- 49-

,..

Pasal 56






Paragraf 5


Pasal 57

Besarnya tarif retribusi dimaksud pada pasal 55 ayat (1) dalam Peraturan Daerah ini adalah sebagai

berikut :

....... a. Untuk penjualan sayur mayur pada Los Pasar terbuka dikenakan Pungutan sebesar Rp. 2000

(dua ribu rupiah) /hari;

,....... b. Untuk pedagang buah-buahan dikenakan pungutan sebesar Rp. 2000 (dua ribu rupiah)/hari;

_ c. Untuk penjual ikan air tawar dikenakan pungutan sebesar Rp. 5000 (lima ribu rupiah)/hari;

d. Untuk Penjual ikan air laut dikenakan pungutan sebesar Rp. 10.000.- (Sepuluh ribu rupiah)/hari;

e. Untuk penjual daging dikenakan pungutan sebesar Rp. 20.000.- (Dua puluh rupiah)/hari;

f. Untuk pedagang kaki lima yang menggunakan bahu jalan/trotoar dikenakan pungutan sebesar

Rp. 5.000.- (lima ribu rupiah)/hari;

Bagian Ketujuh

Retribusi.Pengujian Kendaraan Bermotor

Paragraf 1


Pasal 58

Dengan Nama Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor adalah Pelayanan Pengujian Kendaraan

Bermotor sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah

Daerah.

Pasal 59

Objek Retribusi Pengujian adalah pelayanan pengujian Kendaraan Bermotor, termasuk kendaraan

motor di air, sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang diselenggarakan oleh Pemerintah

Daerah.

-50-

' •,

' '

-Pasal 60

(1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan pengujian

kendaraan bermotor.

(2) Wajib Retribusi adalah orang Pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan pengujian kendaraan bermotor.

Pasal 61

,.. , Retribusi pengujian kendaraan bermotor dikenakan kepada setiap pengusaha/pemilik kendaraan

bermotor yang melaksanakan pengujian kendaraan bermotor.

,.. '

r-'.

,...·

I ~

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 62

Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor digolongkan dalam dalam jenis Retribusi Jasa Umum.

Paragraf 3


Pasal 63

. Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis kendaraan yang diuji dan jenis layanan yang

diberikan.

Paragraf 4



Pasal 64

· (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud

dengan memperhatikan · biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan




Paragraf 5


Pasal 65

I · Besarnya tarif rertribusi sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah ini ditetapkan sebagai

berikut :

a. Formulir permohonanan Rp. 5.000.-

-51 -

b. Biaya uji setiap kendaraan anatara lain :

1. Mobil barang, tanpa kereta stempel Rp. 200.000.-

2. Mobil Bus Rp. 250.000.-

3. Mobil Truck Rp. 250.000.-

4. Mobil penumpang umumjtaxi/mini bus Rp. 150.000.-I •

\ , . 5. Pengujian ulang sesuai jenis kendaraan secara berkala ( 6 bulan ) Rp. 100.000.-'

,. '

r.

6. Kendaraan roda 3 Rp. 25.000.-

7. Tanda pengesahan plat uji Rp. 20.000.-

8. Surat Tanda Uji Kendaraan Rp. 20.000.-

9. Pengujian Kendaraan Yang Dimodifikasi Rp. 600.000.-

10. Pengujiari Kendaraan Yang ditambah Rp. 500.000. -

Pasal 66

Retribusi pengujian kendaraan bermotor dikenakan terhadap para pengusaha angkutan umum, taksi

/angkutan barang dan sejenisnya yang beroperasi di Kabupaten Jayawijaya. Dan setiap kendaraan

pickUp dan DumTruck yang disewakan maupun yang tidak disewakan .

Bagian Delapan

Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta

Paragraf 1


Pasal 67

Dengan nama Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran

atas jasa pembuatan peta yang disedia~an oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 68

I ,.. (1) Objek Retribusi adalah Penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah yang meliput i :

a. Peta Jenis Tanah

b. Peta Curah Hujan

c. Peta Pertambangan/Bahan Galian

d. Peta Daerah Aliran Sungai (DAS) dan Irigasi

e. Peta Kepadatan Penduduk

- 52-

,.. '.

' ' .

..

f. Peta Sarana Pendidikan

g. Peta Sarana Industri dan Pasar

h. Peta Sarana Kesehatan

i. Peta Daerah Banjir

j. Peta Administrasi Kecamatan

k. Peta Administrasi Kampung/Kelurahan

I. Peta Rencana Tata Ruang

m. Peta Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW)

n. Peta Rencana Detail Tata Ruang Kawasan (RUTRK)

o. Peta Rencana Detail Tata Ruang Kabupaten (RDTRK)

p. Peta Rencana Umum Tata Ruang

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pelayanan Jasa

Peta untuk Kepentingan Pemerintah Daerah.

Pasal 69

.__ (1) Subjek Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang mendapatkan pelayanan pencetakan

.... .

~ I

r·

peta yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

(2) Wajib Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan

retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran penggantian biaya cetak peta .

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 70

Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

Paragraf 3


Pasal 71

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan jumlah peta yang dicetak.

-53-

'

Paragraf 5

Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan I


: Pasal 72 I


dengan mem perhati ka n biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan


(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain biaya operasi dan pemeliharaan, I

,. biaya bunga dan biaya modal.

·--Paragraf 5


Pasal 73

' ' -

NO JENIS PELAYANAN UKURAN/SKALA TARIF

1. Peta Jenis Tanah 1:200.000 Rp . 50.000/lembar

2. Peta Curah Hujan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar

'-· 3. Peta Pertambangan/Bahan Galian 1:200.000 Rp. 50.000/lembar

4. Peta Daerah Aliran Sungai (DAS) dan 1:200.000 Rp. 50.000/ lembar Irigasi

5. Peta Kepadatan Penduduk 1:200.000 Rp. 50.000/lembar

6. Peta Sarana Pendidikan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar

7. Peta Sarana Pendidikan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar

8. Peta Industri dan Pasar 1:200.000 Rp. 50.000/lembar

9. Peta Sarana Kesehatan 1:200.000 Rp. 50.000/lembar

10. Peta Daerah Banjir 1:200.000 Rp. 50.000/lembar

11. Peta Administrasi Kecamatan 1:100.000 ;

Rp. 75.000/lembar

12. Peta Administrasi Kampung/Kelurahan 1:50.000-100.000 Rp. 75.000/lembar

13. Peta Rencana Tata Ruang 1:50.000 Rp. 75.000/lembar

' 14. Peta Rencana Tata Ruang Wilayah 1:50.000 Rp. 75.000/lembar

' (RTRW)

::

i -54 -,· .

I

I

15. 1:50.000 Rp. 75.000/lembar

16. Peta Rencaria Umum Tata Ruan 1:50.000 R . 75.000/lembar

17. Tata Ruang 1:50.000 Rp. 75.000/lembar

Pasal 74

: ,. I Bupati dapat menyesuaikan struktur dan besarnya tarif sebagaimana tersebut pasal 56 dengan I o

perkembangan keadaan setelah mendapat persetujuan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten ,.....

Jayawijaya.

r· Bagian Kesembilan

' - Retribusi Penyediaan dan I atau Penyedotan Kakus

Paragraf 1


Pasal 75

Dengan nama Retribusi Penyediaan danjatau Penyedotan Kakus dipungutan retribusi atas pelayanan

penyediaan danjatau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 76

(1) Objek Retribusi adalah pelayanan penyediaan danjatau penyedotan kakus yang dilakukan oleh

Pemerintah Daerah.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan

dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan

pihak swasta.

Pasal 77

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan penyediaan

dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola Pemerintah Daerah.

(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan

\ , kakus yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

-55 -

I

J Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 78

Retribusi Penyediaan danjatau Penyedotan Kakus digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa

] Umum.

Paragraf 3


J Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis pelayanan, volume tinja dan jarak antara lokasi

Pasal 79

~ { pelayanan dengan lokasi pengolahan tinja.

~ f

. (

Paragraf 4



Pasal 80

- (1)

I . 9

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksud


-_f masyarakat~ aspek keadilan dan efektifitas pengendalian atas pelayanan tersebut;


J ]

1

J


Paragraf 5


Tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut:

(1) Retribusi Penyediaan Kakus:

a) Di tempat-tempat umum

b) Di tempat pariwisata

c) Pada event-event khusus

(2) Retribusi Penyedotan Kakus:

Volume tinja:

a) > 0 s/d 3M3

b) > 3 sjd 5M3

c) > 5M3

Pasal 81

- 56 -

Rp 2.000.-/1 x pakai

Rp 2.000.-/1 x pakai

Rp 2.000,-/1 x pakai

Rp .1000.000,-/M3/1 x penyedotan

Rp. 2.000.000. -/M3/ 1 x penyedotan

Rp . 3.000.000. -/M3/ 1 x penyedotan

. '

d) Lokasi pelayanan dengan jarak lebih

dari 3 (tiga) KM dari lokasi pengolahan dikenakan tambahan biaya

Bagian Kesepuluh

Rp 500.000,-/KM

Retribusi Pengolahan Limbah Cair

Paragraf 1


Pasal 82

Dengan nama Retribusi Pengolahan Limbah Cair adalah dipungut retribusi atas jasa pelayanan

pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki dan atau dikelola secara khusus oleh Pemerintah

Daerah.

Pasal 83

(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan Pengolahan limbah cair rumah tangga, perkantoran, dan

industri yang disediakan, dimiliki, danjatau kelola secara khusus oleh Pemerintah Daerah dalam

bentuk instalasi pengolahan limbah cair.

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. Pelayanan pengolahan limbah cair yang disediakan, dimiliki, danjatau dikelola oleh

Pemerintah, BUMN, BUMD, pihak swasta; dan

b. Pembuangan limbah cair secara langsung ke sungai, drainase, dan/atau sarana pembuangan

lainnya.

Pasal 84

(1) Subjek Retribusi adalah orang prinadi atau badan hukum yang menikmati pelayanan instalasi

Pengolahan Limbah Cair yang disediakan, dimiliki danjatau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

(2) Wajib retribusi adalah orang pribadi atau badan hukum yang menurut ketentuan Peraturan

Daerah ini diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pelayanan instalasi Pengolahan

Limbah Cair yang disediakan, dimiliki danjatau dikelola oleh Pemerintah Daerah.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 85

Retribusi Pengolahan Limbah Cair digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa Umum.

-57-

I ~

Paragraf 3


Pasal 86

Cara Mengukur Tingkat penggunaan j asa dihitung berdasarkan volume limbah cair yang diolah.

Paragraf 4



Pasal 87






Paragraf 5

Besaran Tari f Retribusi

Pasal 88

'-'· (1) Retribusi terutang merupakan jumlah biaya pengangkutan, biaya analisa sampel limbah dan

biaya pengolahan Jimbah sesuai perlakuan (treatment) yang diperlukan.

(2) Atas permintaan wajib retribusi, pelayanan/pengangkutan limbah dari objek ke lokasi dari objek

retribusi ke lokasi IPAL diberikan dengan tarif senagai berikut :

a) Objek berada dalam jangkauan

air limbah disalurkan melalui jaringan pi_pa menuju IPAL

d) Objek berada diluar jangkauan instalasi pipa air limbah,

instalasi pipa air limbah,

Rp l.OOO.OOO,-/M3;

. -, air limbah diangkut dengan mobil pengangkut menuju IPAL:

1) Jarak 0 s/d 2 KM

2) Jarak 2 sjd 3 KM

3) Jarak diatas 3 KM

' (3) Tarif retribusi analisa kandungan limbah

( 4) Tarif retribusi pengolahan limbah:

Rp 1.500.000,-/M3;

Rp 2.000.000,-/M3;

Rp 3.000.000,-/M3;

Rp . 500.000,-/sampel

Jenis perlakuan (treatment) yang diperlukan berdasarkan hasil analisa kandungan limbah:

a) Pengolahan fisika:

1) Penapisan

2) Presipitasi:

- Klarifer

- Pemekatan

- 58 -

Rp 200.000,-/ M3;

Rp 200.000,-/M3;

Rp 200.000,-/M3;

~

,._' .

...-

--

,.. -

'.

----

' - .

3) Flotasi

4) Filtrasi:

- Filtrasi

- Filter Membran

- Dewatering

5) Contrifugasi:

- Presipitasi Sentrifugasi

- Dehidrasi Sentrifugasi

b) Pengolahan kimia:

1) Netralisasi

2) Koagulasi dan Flokulasi

3) Oksidasi danlatau Reduksi:

- Oksidasi kimiaiReduksi

- Aerasi

- Electrolisis

- Ozonisasi

- uv 4) Adsorbsi:

- Kabon aktif

- Alumina aktif

5) Penukar ion:

- Resin penukar kation

- Resin penukar anion

- Zeolite

c) Pengolahan biologi (khusus jenis limbah biodegradable):

1) Pengolahan Aerob:

- Proses lumpur aktif

- Pengolahan film biologi

2) Lagoon

3) Anaerobic Treatment:

- Pencerna anaerobic

- Proses UASB

Bagian Kesebelas

Retribusi Pelayanan Tera I Tera Ulang

Paragraf 1


Pasal 89

Rp 150.000,-IM3;

Rp 150.000,-IM3;

Rp 150.000,-IM3;

Rp 150.000,-IM3;

Rp 200.000,-IM3;

Rp 200.000,-IM3;

Rp 200.000,-IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 200.000, -IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 100.000,-IM3;

Rp 150.000,-IM3;

Rp 150.000,-IM3;

Rp 200.000,-IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 300.000,-IM3;

Rp 200.000,-IM3;

Rp 200.000,-IM3;

Dengan nama Retribusi Pelayanan Tera I Tera Ulang adalah dipungut retribusi atas pengujian alat

alat ukur, takar, timbang, dan perlengkapan, dan pengujian barang dalam keadaan terbungkus.

-59-

Pasal 90

Objek Retribusi adalah :

(1). Pelayanan Pengujian alat-alat ukur, takar, timbang dan perlengkapannya; dan

(2). Pengujian barang dalam keadaan terbungkus yang diwajibkan berdasarkan ketentuan

perundang-undangan.

Pasal 91

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menikmati pelayanan tera/tera ulang.

(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut ketentuan Peraturan Daerah ini

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tera/tera ulang.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 92

Retribusi Pelayanan Tera/Tera Ulang digolongkan kedalam Golongan Retribusi Jasa Umum.

Paragraf 3


Pasal 93

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi pelayanan, jenis alat UTIP dan jenis BDKT

· ,.- yang diuji.

ParC1graf 4



Pasal 94






-60-

Paragraf 5

Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi

Pasal 95

(5) Tarif Retribusi Pengujian alat-alat UTTP ditetapkan sebagai berikut:

A. Pengujian dilakukan di Pas Uku r yang telah ditentukan:

1) Alat Ukur Panjang:

a) Meter dengan pegangan b) Meter kayu c) Meter meja dari logam d) Tongkat duga

,. . e) Meter saku baja f) Ban ukur g) Depth tape h) Mikrometer i) Jangka Sarong

~ j) Alat ukur tinggi k) Ukuran panjang dengan alat hitung (counter meter)

- Mekanik ,...... ' - Elektronik

I) Alat ukur permukaan ca iran :

Float level gauge - Capasitance level gauge

Radar tank gauge - Ultrasonic tank gauge r •

m) Meter Taksi

2) Takaran:

a) Takaran Kering b) Takaran Basah

c) Takaran Pengisi

3) Alat Ukur dari Gelas:

a) Labu ukur b) Buret c) Pipet d) Gelas ukur

4) Bejana Ukur

5) Tangki Ukur:

a) Tangki Ukur Tetap: - Bentuk Silinder Tegak - Bentuk Silinder Datar - Bentuk Bola

- Bentuk Speroidal

b) Tangki Ukur Gerak: - Tangki Ukur Mobil

- 61 -

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/ alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/ alat Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 15.000,-/alat Rp 15.000,-/ alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000;-/alat

Rp 5.000,-/ alat Rp 5.000,-/alat

Rp 5.000,-/ alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/ alat Rp 10.000,-/ alat

Rp 15.000,-/ alat

Rp 5.000,-/alat Rp 5.000,-/alat Rp 5.000,-/ alat Rp 5.000,-/ alat

Rp 20.000,-/alat

I ,.. .

I ~

-

..__

- Tangki Ukur Pin.dah

- Tarigki Ukur Apung

6) Timbangan:

a) Timbangan Otomatis:

Timbangan ban berjalan (alat Timbang dan pengangkut) - Timbangan pengisian

- Timbangan pengecek dan penyortir

b) Timbangan bukan otomatis: - Yang penunjukannya otomatis:

• Timbangan Elektronik • Timbangan Pegas • Timbangan Cepat

- Yang penunjukannya semi otomatis:

timbangan cepat meja yang dilengkapi anak timbangan untuk menambah kapasitas penimbangan

- Yang penunjukannnya bukan otomatis : • Neraca • Dacin • Timbangan milisimal • Timbangan sentisimal • Timbangan decimal

• Timbangan bobot ingsut

• Timbangan meja Beranger

7) Anak Timbangan:

a) Anak Timbangan Ketelitian Biasa (Kias M2, M3) b) Anak Timbangan Ketelitian Halus (Kias F2, M1)

8) Alat Ukur Gaya dan Tekanan:

a) Manometer

b) Tensimeter

9) Alat Kadar Air (Meter Kadar Air)

10) Alat Ukur Cairan Dinamis:

a) Meter Bahan Bakar Minyak - Meter Arus Volumetrik - Meter Arus Turbin - Meter Arus Pengukur Massa secara

langsung (Direct Mass Flow Meter)

b) Meter Air - Meter Air Dingin - Meter Air Panas

c) Meter prover

11) Alat Ukur Gas:

a) Meter Gas Volumetrik dan Infensial

- 62-

Rp 25.000,-/alat Rp 30.000,-/alat

Rp 15.000,-/alat Rp 15.000,-/alat Rp 15.000,-/ alat.

Rp 10.000,-/alat Rp 15.000,-/alat Rp 20.000,-/alat

Rp 20.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat Rp 15.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 15.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

I ~

- Meter Gas Rotary fiston dan Turbin

- Meter Gas Tekanan Rendah - Meter Gas Orifice

- Meter Gas Vortex - Gas Mass Flow Meter

- Magnetic Gas Flow Meter

- Hot Wire Gas Flow Meter

b) Pompa Ukur Bahan Bakar Gas c) Pompa Ukur Elpiji

12) Alat Ukur Energi Listrik (Meter kWH):

a) Meter kWH 1 Phase b) Meter kWH 3 Phase

13) Perlengkapan UTTP:

a) Pemaras

b) Pencap Kartu

c) ATG

d)

e) f) g) h)

i) j) k) I)

m)

n)

ATC

CTC Plat Orifis

Pembatas Arus Listrik Pembatas Arus Air

Pressure Recorder

Differential Pressure Recorder

Temperature Recorder

Pressure Transmitter

Differensial Pressure Transmitter

Temperature Transmitter

14) Alat Ukur Lingkungan Hidup:

a) Alat ukur limbah industri

b) Alat ukur polusi udara

B. Atas permohonan pemilik/pemakai alat-alat UTTP,

pengujian alat-alat UTTP tertentu dapat di lakukan di tempat pemilik/pemakai UTTP, dengan dikenakan tambahan biaya transportasi

setiap kali

pengujian, dihitung dari jarak lokasi pemilik/pemakai

UTTP dengan instansi yang membidangi Metrolog i Legal.

(6) Tarif Retribusi Pengujian Barang Dalam Keadaan Terbungkus (BDi<T) ;

Retribusi Pen~ujian BDKT = Biaya Sampling + Biaya Pengujian

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 5.000,-/alat Rp 5.000,-/alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/ alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 10.000,-/alat

Rp 50.000,-/alat

Rp 50.000-/ alat

Rp 50.000,-/KM untuk

A. Biaya Sampling Rp 100.000,-/sampling Untuk lokasi sampling lebih dari 2 KM dari instansi

yang membidangi Metrologi Legal dikenakan tambahan biaya Rp 50.000,-/ KM

B. Biaya Pengujian = (Tarif pengujian tara x jumlah sam pel tara) + (Tarif pengujian BDKT x jumlah sampel BDKT)

- 63-

,.... .

1) Tarif pengujian Tara Rp 150.000,-/tara dari sampel tara

2) Tarif pengujian BDKT yang dinyatakan dalam ukuran berat atau volume:

No. lsi Bersih, Berat Bersih (Qn) Tarif per produk dari sample lot

yang diuj i (Rp)

1. Satuan g atau mL: a) 5 s/d 50 Rp 100.000.-,-b) 50 s/d 100 Rp 150.000,-c) 100 s/d 200 Rp 200.000,-d) 200 s/d 300 Rp 250.000,-e) 300 s/d 500 Rp 300.000,-f) 500 s/d 1000 Rp 350.000,-g) 1000 s/d 10000 Rp 400.000,-

2. Satuan Kg atau L: a) 10 s/d 15 Rp 400.000,-b) 15 s/d 50 Rp 450.000, -c) 50 s/d 100 Rp 500.000,-d) lebih dari 100 Rp 550.000,-

3) Tarif pengujian BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah hitungan:

Jenis BDKT yang dinyatakan dalam No. ukuran panjang, luas dan jumlah

hitungan

1. BDKT yang netto-nya dinyatakan dalam satuan panjang

2. BDKT yang netto-nya dinyatakan dalam satuan luas

3. BDKT yang isi nominalnya dinyatakan dalam satuan hitungan

C. KetentOan Sampling T~ra dan BDKT yang diuji :

1) Tara: a1 Sampling ditempat pengemasan

)

b) Sampling ditempat penjualan

Tarif per produk dari sam pel lot yang diuji

Rp 200.000,-

Rp 250.000,-

Rp 300.000,-

10 sampel

5 sampel

(Rp)

2) BDKT yang dinyatakan dalam ukuran berat atau volume:

aJ Pemeriksaan Tanpa Merusak: - Sampling Tunggal:

Ukuran Lot Jumlah Sampel (N) ; (n)

100 s/d 500 50 501 s/d 3200 80 3201 s/d lebih 125

- Sampling Ganda :

Ukuran Lot Bag ian Jumlah Sampel

- 64-

I

I

,.-! i

• i !

~: I '". I

I • I

.\

I ,

(N)

100 s/d 500

501 s/d 3200

3201 s/d lebih

b) Pemeriksaan Dengan Merusak:

- Sampling Tunggal :

Ukuran Lot (N)

100 s/ d 500 501 s/d 3200 3201 s/ d lebih

N1 n2

1 30 2 30 1 50 2 50 1 80 2 80

c) Apabila ukuran Lot kurang atau sama dengan 99:

Ukuran Lot (N)

50 s/ d 99 15 s/ d 49

< 15

Ntotal

60

100

160

Jumlah Sampel (n)

8 13 20

Jumlah Sampel (n)

25 15

Semuanya diuji

3) BDKT yang dinyatakan dalam ukuran panjang, luas dan jumlah hitungan:

Pemeriksaan Tanpa Merusak dengan Sampling Tunggal:

Ukuran Lot Jumlah Sampel (N) (n)

26 s/d 50 3 51 s/d 150 5 151 s/d 500 8

501 s/d 3200 13 3201 s/d lebih 20

Bagian Kedua Belas

Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi

Paragraf 1


Pasal 96

Dengan nama Retribusi Pengendal ian Menara Telekomunikasi, dipungut retribusi atas pemanfaatan

ruang untuk menara telekomunikasi oleh Pemerintah Daerah. - 65-

-

r

-

Pasal 97

Obyek Retribusi Pemanfaatan ruang untuk menara Telekomunikasi dengan memperhatikan aspek

tata ruang, keamanan dan kepentingan umum.

Pasal 98

(1) Subyek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan pengendalian

menara telekomunikasi.


diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pengendalian menara telekomunikasi.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 99

Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi digolongan kedalam Retribusi Jasa Umum.

Paragraf 3 Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa

Pasal 100 ' ·

Tingkat Penggunaari Jasa diukur berdasarkan frekuensi pengendalian dan pengawasan yang

dilakukan.

Paragraf 4



Pasal 101






-66-

. --

• I

Paragraf 5


Pasal 102

Besarnya tarif retribusi pengendalian Menara Telekomunikasi adalah sebesar 2% (dua persen) dari

nilai objek pajak bumi dan bangunan (PBB) Menara.

BAB IV

RETRIBUSI JASA USAHA

Bagian Kesatu

Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah

Paragraf 1


Pasal 103

Dengan Nama Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah adalah pungutan daerah atas pembayaran

pemakaian kekayaan milik daerah.

Pasal 104

(1) Objek Retribusi adalah pemakaian kekayaan daerah yang terdiri dari :

(2)

a. Mes Praja, Hotel, Gedung dan sejenisnya yang dibangun Pemerintah Daerah di atas tanah

Pemerintah Daerah;

b. Kendaraan roda empat atau kendaraan alat berat milik Pemerintah Daerah yang ikontrakkan

atau disewa oleh Badan Hukum atau masyarakat;

d. Tanah Milik Pemerintah Daerah.

Dikecualikan dari pengertian pemakaian kekayaan daerah adalah penggunaan tanah objek

Retribusi sebagaimana dmaksud pada ayat (1) adalah penggunaan tanah yang tidak mengubah

fungsi dari tanah tersebut, antara lain pemancangan tiang listrik/telepon, atau

penanaman/pembentangan kabellistrik/telepon ditepi jalan umum .

Pasal 105

(1) Subjek Retribusi adalah Orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati kekayaan

daerah.

(2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan

retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pemakaian kekayaan daerah.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 106

Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah digolongkan sebagai retribusi jasa usaha .

-67-

Paragraf 3


Pasal 107

Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan jenis, frekuensi dan jangka waktu pemakaian

kekayaan daerah.

Paragraf 4



Pasal 108

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan

tarif retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;

(2) Keuntuhgan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang

diperoleh apabila pelayanan jasa usaha tersebut dan berorientasi pada harga pasar.

Paragraf 4


Pasal 109

Besarnya tarif retribusi pemakaian kekayaan daerah :

1. Hotel

2. Gedung Pertemuan sebesar

3. Gedung Wio Sebesar

4. Gedung Diklat sebesar

5. Kendaraan Roda empat minibus

6. Kendaraan Roda empat bus

7. Kendaraan Rod a em pat Truk

8. Tanah Pemda sebesar

9. Kendaraan Roda enam/alat-alat berat

Bagian Kedua

Rp.

Rp. 1.000.000.-/ Hari

Rp. 500.000.-/ Hari

Rp. 1.500.000.-/ Hari

Rp. 1.000.000.-/hari

Rp. 700.000.-/hari

Rp. 800.000.-/hari

Rp. 10.000.-/ M2 I Bulan

Rp. 1.500.000.-/ Hari

Retribusi Pasar Grosir Dan Pertokoan ,

Paragraf 1


Pasal 110

Dengan nama Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan adalah pungutan daerah atas pemakaian Pasar

Grosir dan Pertokoan yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

- 68-

,. .

,. '

Pasal 111

(1) Objek Ritribusi adalah penyediaan fasilitas pasar grosir berbagai jenis barang, dan fasilitas

pasar/pertokoan yang dikontrakkan, yang disediakan/diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah.

(2) Dikecualikan dari objek retribusi adalah fasilitas Pasar yang disediakan, dimiliki dan/atau

dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak Swasta.

Pasal 112

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/menikmati fasilitas pasar

grosir dan atau pertokoan.


retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi pasar grosir danjatau pertokoan.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 113

Retribusi Pasar Grosir dan Pertokoan termasuk golongan retribusi Jasa Usaha.

Para.graf 3


Pasal 114

Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi dan lama penggunaan fasilitas Pasar Grosir

dan Pertokoan.

Paragraf 4



Pasal 115



(2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang


- 69-

Paragraf 5


Pasal 116

Besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :

NO JENIS RETRIBUSI

1. Untuk Pasar Grosir sebesar

2. Untuk Pertokoan sebesar

3. Untuk Kios sebesar

Bagian Ketiga

Retribusi Terminal

Paragraf 1


Pasal 117

BESAR RETRIBUSI

Rp. 60.000/ Bulan

Rp . 50.000/ Bulan

Rp. 40.000/Bulan

Dengan nama Retribusi Terminal adalah pungutan atas pemanfaatan/penggunaan fasilitas terminal

yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 118

(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan penyediaan tempat parkir untuk kendaraan penumpang dan

bis umum, tempat kegiatan usaha, dan fasilitas lainnya di lingkungan terminal yang disediakan,

dimiliki, danjatau dikelola Pemerintah Daerah.

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah terimal yang

disediakan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan Swasta.

Pasal 119

, (1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menggunakan/menikmati fasilitas

terminal.

(2) Wajib Retribllsi adalah Orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan

retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi terminal .

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 120

Retribusi Terminal termasuk golongan retribusi Jasa Usaha.

- 70-

. '

' - '

Paragraf 3

Cara Mengukur Tingkat penggunaan Jasa

Pasal 121

Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi dan jenis kendaraan masuk di Terminal.

Paragraf 4



Pasal 122





Paragraf 5


Pasal 123

(1) Tarif retribusi adalah nilai rupiah I presentasi tertentu yang ditetapkan untuk dihitungan besarnya

retribusi yang terhutang;

(2) Setiap kendaraan yang menggunakan terminal dikenakan retribusi yang besarnya ditetapkan

sebagai berikut :

a. Kendaraan umum berupa mini bus, colt, oplet, jeep, angkutan pedesaan dan sejenisnya

Rp.2.000.- sekali masuk;

b. Kendaraan umum jenis daya dengan 0 s/d 3 ton sebesar Rp. 5000.- sekali masuk;

c. Kendaraan umum jenis mobil daya beban 3,5 ton ke atas sebesar Rp. 10.000.- sekali

masuk;

d. Kendaraan umum jenis mobil daya beban 3,5 ton ke atas sebesar Rp. 15.000.- sekali masuk.

(3) Setiap pungutan retribusi dimaksud pada ayat (1) pasal ini dilakukan oleh petugas pemungut

dengan karcis yang bentuk ~an isinya ditetapkan oleh Bupati.

Bagian Keempat

Retribusi Tempat Khusus Parkir

Paragraf 1

·Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 124

Dengan nama Retribusi tempat Khusus Parkir adalah pungutan daerah atas

, pemanfaatan/penggunaan tempat khusus parkir yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

- 71 -

I '

I I I

,- 4

,.... • I

Pasal 125

(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan tempat khusus parkir milik Pemerintah Daerah yang dapat

dilakukan dengan 2 (dua) cara yaitu parkir harian dan parkir berlangganan yang meliputi :

a. Dipelataran/taman Parkir; -4 ?'-"w ) ·

b. Digedung Parkir.

(2) Khusus parkir berlangg~nan sebagaimana ayat (1) dikenakan bagi kendaraan yang

melaksanakan aktifitasnya secara tetap seperti pasar atau tempat lain yang ditetapkan dengan fif Peraturan Bupati dan kepada Pemegang Kendaraan Dinas Milik Pemerintah Daerah;

(3) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan

tempat parkir yang disediakan, dimiliki, danjatau dikelola B~N, ~D dan Swasta. ~:..., r Pasal 126

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan/ menikmati fasilitas

tempat khusus parkir.


retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tempat khusus parkir.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 127

Retribusi tempat khusus parkir digolongkan sebagai retribusi Jasa Usaha.

Paragraf 3


Pasal 128

Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan frekuensi, jenis kendaraan dan jangka waktu

penggunaan tempat khusus parkir.

Paragraf 4



Pasal 129





-72-

,.. '

r'

Paragraf 5


Pasal 130

Struktur dan besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :

a. Kendaraan roda dua

b. Kendaraan roda empat

d. Kendaraan roda enam

e. Kendaraan Alat Berat

f. Kendaraan roda delapan

g. Kendaraan roda dua parkir berlangganan

h. Kendaraan roda empat, enam, delapan, alat berat

parkir berlangganan

Bagian Kelima

Rp. 1000/setiap kali parkir ._,~

Rp. 2000/setiap kali parkir .v

Rp. 2000/setiap kali parkir

Rp. 5000/setiap kali parkir

Rp. 2000.-/setiap kali parkir

Rp. 50.000.-/Tahun

Rp. 100.000.-/Tahun

Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga

Paragraf 1


Pasal 131

Dengan nama Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga adalah Pungutan daerah atas pemanfaatan

fasilitas tempat rekreasi dan olah raga yang disediakan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 132

(1) Objek Retribusi adalah Pelayanan tempat rekreasi, pariwisata dan olah raga yang disediakan,

dimiliki, danjatau dikelola oleh Pemerintah Daerah yang terdiri dari :

a. Tempat Rekreasi;

b. Tempat berjulana di kios dan di luar kios;

c. Tempat Parkir Kendaraan;

d. MCK;

e. Lapangan Tenis;

f. Lapangan Bulu tangkis;

g. Lapangan Bolla Volley;

h. Lapangan Sepak Bola.

(2) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan

tempat rekreasi, pariwisata, dan olah raga yang disediakan, dimiliki, dan/atau dikelola oleh

BUMN, BUMD dan Swasta.

- 73 -

I __ ,

__ , I ·-

~ '

l -

..

,-

r '

1). Karcis tanda masuk I orang

No Klasifikasi Orang Tarif

Objek Wisata Hari Biasa Hari Libur

I Tempat Pagl Siang Malam Pagi Siang Malam

Rekreasi (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp. )

1. I Dew a sa 10.000.- 15.000.- 10.000.- 15.000.- 20.000.- 15.000.-

Anak 5.000. 10.000.- 5.000. 10.000.- 15.000.- 10.000.

2. II Dew a sa 10.000.- 15.000.- 10.000.- 15.000.- 20.000.· 15.000.-

Anak 5.000. 10.000.- 5.000. 10.000.- 15.000 .- 10.000.

3. III Dew a sa - 15.000.- - - 20.000.- -

Anak - 10.000.- - - 15.000.- -

3). Karcis Tanda Masuk Rombongan Dengan Kendaraan

No JENIS KLASIFIKASI

I II III

Hari Biasa Pagi-Siang/ Malam R .

1. Roda Empat, Colt, 100.000.-Ki'an 50.000.-

2. Bus Kiecl, Tiga 200.000.- 250.000.- 300.000.- 200.000.- 100.000.- 150.000.-erem at 100.000.- 200.000.- 250.000.- 100.000.-

3. Bus Besar 250.000.- 300.000.- 150.000.- 200.000.- 200.000. - 250.000. -200.000.- 250.000.- 100.000.-

Pasal 138

Besarnya tarif retribusi fasilitas olah raga yang disediakan oleh Pemerintah Daerah adalah sebagai

berikut :

1. Lapangan Tenis

a. Untuk klub yang memakai satu kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi Rp. 100.000.- / bulan;

b. Untuk klub yang memakai dua kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi Rp. 150.000.-/bulan

c. Untuk pemakaian pertandingan 1 hari dikenakan tarif Rp. 200.000.-

2. Lapangan Bulu Tangkis

a. Untuk klub yang memakai satu kali setiap minggu dikenakan tarif retribusi

Rp. 100.000.0/bulan;

b. Untuk klub yang memakai dua kali setiap minggu dikanakan tarif retribusi Rp. 200.000.-/bulan;

c. Untuk Pemakaian pertandingan 1 hari dikenakan tarif Rp. 200.000.- '

3. Lapangan Bolla Volley

a. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk Klub 1 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp. 200.000.

bulan;

b. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk klub 2 kali setiap minggu dikenakan tarif

Rp, 250.000.-/bulan;

- 75-

I •

i

' '

\..

Pasal 133

(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakanjmenikmati fasilitas

tempat rekreasi dan atau menggunakan tempat olah ranga yang berada di lingkungan objek

wisata yang menjadi milik atau dikuasai olek Pemerintah Daerah.


retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi tempat rekreasi dan olah raga.

Paragraf 2

Golongan Rertibusi

Pasal 134

Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah Raga termasuk golongan Retribusi Jasa usaha

Paragraf 3


Pasal 135

Tingkat Penggunaan Jasa diukur berdasarkan frekuensi kunjungan tempat rekreasi dan frekuensi

pemakaian fasilitas olah raga.

Paragraf 4



Pasal136





Paragraf 5


Pasal 137

Tarif Retribusi ditetapkan sebagai berikut :

a. Tempat Rekreasi

- 74-

' . .

. c. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk pertandingan satu hari dikenakan tarif Rp. 100.000.

/hari;

•· :4. Lapangan Sepak Bola

a. Pemakaian Lapangan Sepak Bola untuk Klub 1 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp. 300.000.

/bulan;

b. Pemakaian Lapangan Sepak Bola untuk klub 2 kali setiap minggu dikenakan tarif Rp, 500.000.

/ bulan;

c. Pemakaian Lapangan Bola Volley untuk pertandingan satu hari dikenakan tarif Rp. 300.000.

/ hari;

Pasal 139

1) Penentuan klasifikasi sebagairilana dimaksud dalam Pasal 223 huruf a Peraturan Daerah ini

ditetapkan oleh Bupati;

2) Penentuan klasifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini didasarkan kondisi dan

fasilitas yang tersedia di tempat rekreasi.

I

Bagian Sembilan

Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah

Paragraf 1


Pasal 140

· ~engan nama Retribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah adalah Pungutan Daerah atas penjualan

· ;foduksi usaha daerah oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 141

' 1) Objek Retribusi adalah penjualan hasil produksi usaha Pemerintah Daerah berupa bibit ternak

(gaduhan ternak).

j ) Dikecualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah penjualan

produksi oleh Pemerintah, BUMN, BUMD dan swasta.

Pasal 142

,.1) Subjek retribusi adalah orang pribadi atau badan yang melakukan pembelian produksi usaha

daerah.

2) Wajib Retribusi adalah orang atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan

retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi produksi usaha daerah.

-76 -

Paragraf 2

Golongan Retribusi

1 Pasal 143 I

' \tetribusi Penjualan Produksi Usaha Daerah termasuk golongan Retribusi Jasa Usaha. I

Paragraf 3


Pasal 144

: fingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan volumen bibit yang dibeli.

Paragraf 4



Pasal 145

. (1) Prinsip dan sesaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan . .

tarlf retribusi didasarkan pada tujuan untuk memperoleh keuntungan yang layak;

·. (2) Keuntungan yang layak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah keuntungan yang


Paragraf 5


Pasal 146

. Struktur besarnya tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut :

a. Bibit ternak (Gaduhan Ternak)

1. Sapi I kerbau jantan

2. Sapi I kerbau betina

3. Kambing jantanlbetina

4. Babi jantanjbetina

. p. Ternak potonglpenggemukan ;

1. Sapi I kerbau jantan

2. Sapi I kerbau betina

3. Kambing jantanlbetina

4. Ayam jantanlbetina

5. Babi jantan/betina

Rp. 50.000.- lekor

Rp. 30.000.- lekor

Rp. 10.000.- lekor

Rp . 30.000.- lekor

Rp. 40 .000.- lekor

Rp. 30.000.- lekor

Rp. 10.000.- lekor

Rp. 5.000.- lekor

Rp. 30.000.- lekor

- 77 -

,..

r .

BABIV

RETRIBUSI PERIZINAN TERTENTU

Bagian Kesatu

. Retribusi Izin Mendirikan Bangunan

Paragraf 1

Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 147

~ngan Nama retribusi Izin Mendirikan Bangunan adalah dipungut retribusi atas Kegiatan Pemerintah

:¥erah dalam pemberian izin mendirikan bangunan.

Pasal 148

l) Objek retribusi adalah pemberian izjn untuk mendirikan suatu bangunan.

· :1) Pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi kegiatan peninjauan desain dan

pemantauan pelaksanaan pembangunan agar tetap sesuai dengan rencana teknis bangunan

dan rencana tata ruang dengan tetap memperhatikan koefisien dasar bangunan(KDB), Koefisien

Luas Bangunan (KLB), Koefisien Ketinggian Bangunan (KKB), dan pengawasan penggunaan

bangunan yang meliputi pemeriksaan dalam rangka memenuhi syarat keselamatan bagi yang

menempati bangunan tersebut;

.· J) Dikeucualikan dari Objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pemberian izin

bangunan milik Pemerintah atau Pemerintah Daerah.

Pasal 149

'1:) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin mendirikan bangunan .

. ) Wajib Retribusi adalah Orang pribadi atau badan yang menu rut peraturan perundang-undangan

I I I

I

I I I i I

retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 150

: tribusi Izin mendirikan bangunan digolongan dalam Retribusi Perizinzn Tertentu.

Paragraf 3

Klasifikasi Bangunan

Pasal 151

Bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Bangunan Rumah Tinggal atau sejenisnya;

b. Bangunan pelayanan umum;

- 78-

c. Bangunan perdagangan dan jasa;

d. Bangunan Industri;

e. Bagunan Perundangan;

f. Bangunan Perkantoran;

g. Bangunan Transportasi.

, (2) Menu rut umurnya Bangunan di Kabupaten Jayawijaya dikiasifikasikan sebagai berikut :

a. Bangunan Permanen;

b. Bangunan Semi Permanen;

c. Bangunan Sementara. )

(3) Menurut Wilayahnya, bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Bangunan di Kota Klasifikasi I (Pertama);

b. Bangunan di Kota Klasifikasi II (Dua);

c. Bangunan di Kota Klasifikasi III (Tiga);

d. Bangunan di Kawasan Khususjtertentu dan

e. Bangunan di. Pedesaan.

i:4) Menurut bangunan di Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Bangunan ditepi jalan utama;

b. Bangunan ditepi jalan arteri;

c. Bangunan ditepi jalan kolekstror;

d. Bangunann ditepi jalan antara lingkungan (lokal);

e. Bangunan ditepi jalan lingkungan;

f. Bangunan ditepi jalan Desa;

g. Bangunan ditepi jalan setapak .

.>iS) Menurut ketinggiannya bangunan di Kabupaten Jayawij aya diklasif:kasikan sebagai berikut :

a. Bangunah bertingkat rendah (satu s/d dua lantai);

b. Bangunan bertingkat sedang (dua s/d lima lantai);

c. Bangunan bertingkat tinggi (enam lantai keatas) ;

. · !6) Menu rut luasnya bangunan di wilayah Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut : i

a. Bangunan dengan luas korang dari 100 M2

b. Bangunan dengan luas 100 s/ d 200 M2

c. Bangunan dengan luas 201 s/d 300 M2

d. Bangunan dengan luas di 300 s/d 500 M2

e. Bangunan dengan luas di atas 501 s/d 1000 M2

Menurut statusnya bangunan di Wilayah Kabupaten Jayawijaya diklasifikasikan sebagai berikut :

a. Bangunan Pemerintah;

b. Bangunan Swasta.

- 79 -

Paragraf 4


Pasal 152

· :I) Tingkat Penggunaan jasa diukur Ijin Mendirikan bangunan diukur dengan rum us yang didasarkan

r~ s faktor luaslantai bangunan ·, jumlah tingkat bangunan dan rencana penggunaan bangunan;

l) Faktor-faktor sebagaimana dimaksud ayat (1) diberikan nilai bobot koefisien ;

.-.)) Besarnya koefisien sebagaimana dimaksud ayat (2) ditetapkan sebagai berikut :

a. Koefisien luas bangunan

NO LUAS BANGUNAN KOEFISIEN

1. Bangunan dengan luas s/d 100 M2 1,00






7. Bangunan dengan luas lebih dari 3000 M2 5,00

Setiap kelebihan 100 M2 +0,5

a. Koefisien Tingkat bangunan


1. Jumlah 1 lantai 1,00

2. Jumlah 2 Lantai 1,50



5. Jumlah 5 Lantai ke atas 4,00

Setiap kelebihan lebih dari satu lantai +1

,, a. Koefisien guna bangunan


1. Bangunan Sosial 0,50

2. Bangunan Perumahan

a. Rumah Besar (mewah) 1,50

b. Rumah Sedang (Menengah) 0,75

c. Rumah Kecil (Sederhana) 0,50

d. Rumah Kampung (sangat sederhana) 0,25

3. Bangunan Fasilitas Umum 1,00

4. Bangunan Pendidikan 1,00

- 80-

,i :j ., I

I I ~

1

5. Bangunan Kelembagaan (~antor) 1,50

6. Bangunan Perdagangan dan Jasa 2,50

7. Bangunan Industri 2,00

8. Bangunan Khusus 2,50

9. Bangunan Campuran 2,75

10. Bangunan lain-lain · 3,00

. Nilai Struktur bangunan

NO LUAS BANGUNAN

1. Permanen

2. Semi Permanen

3. Sederhana

KOEFISIEN

1,25

. 0,75

0,50

Paragraf 5

Prinsip Dan Sasaran Dalam Penetapan


Pasal 153

. 1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi berdasarkan pada tujuan untuk menutup

sebagian atau sama dengan biaya penyelenggaraan pemberian perijinan.

2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mel iputi komponen biaya penelitian dan

pengukuran/survey lokasi, biaya transportasi dalam rangka pengawasan dan pengendalian.

Paragraf 6


Pasal 154

., · (1) Tarif ditetapkan sera gam untuk setiap bangunan .

. . ' :(2) Besarnya tarif dasar retribusi ditetapkan sebesar Rp. 1.500.000.- (satu juta lima ratus ribu

rupiah) I izin;

. 1 (3) Rum us untuk mendapatkan besarnya retribusi terhutang adalah Tarif dasar x LB x TB x GB x SB

Bagian Kedua

Retribusi Izin Gangguan

Paragraf 1


Pasal 155

Dengan nama retribusi izin gangguan dipungut retribusi atas izin gangguan yang didiberikan oleh

Pemerintah Daerah.

- 81 -

' .

r'

Pasal 156

· / 1) Objek Retribusi adalah pemberian izin tempat usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau bad an

yang dapat menimbulkan ancaman bahaya, kerugian dan/atau gangguan, termasuk pengendalian

kegiatan usaha secara terus menerus untuk mencegah terjadinya gangguan ketertiban,

keselamatan, atau kesehatan umum, memelihara ketertiban lingkungan, dan memenuhi norma

keselamatan dan kesehatah kerja.

: 2) Tidak termasuk objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah tempat

usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah.

Pasal 157

i: 1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau bad an yang memperoleh izin gangguan.

· ·. 2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menu rut ketentuan Peraturan Daerah ini

diwajibkan Llntuk melakukan pembayaran retribusi izin gangguan.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 158 .

Retribusi Izin Gangguan digolongan retribusi perizinan tertentu

Paragraf 3


Pasal 159

' : 1ngkat penggunaan jasa diukur berdasarkan perkalian antara luas tempat usaha dengan rata-rata

indeks gangguan, indeks lokasi, indeks modal dan indeks luas tempat usaha.

Paragraf 4

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif

Pasal 160

; ; (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi Izin Gangguan didasarkan pada tujuan

untuk menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan;

.:j (2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi

penerbitan dokumen izin, pengawasan lapangan, penegakan hukum, penatausahaan, dan biaya

dampak negatif pemberian izin tersebut.

- 82-

Paragraf 5

Perijinan Dan Jenis Usaha

Pasal 161

1) Setiap orang pribadi atau badan usaha untuk kepentingan kegiatan usaha berdasarkan undang

undang gangguan wajib memiliki izin gangguan dari Bupati;

2) Tempat Usaha yang wajib memiliki izin gangguan sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah :

a. Tempat Usaha Penggilingan Padi dan/atau Penggilingan Kacang;

b. Tempat Usaha Pangkalan BBM;

c. Tempat Usaha Bengkel Kendaraan Bermotor;

d. Tempat Usaha Bengkel Las;

f. Tempat Usaha Pembuatan Meuble;

g. Tempat Usaha Pendirian Pabrik/Perusahaan;

h. Tempat Usaha Gudang Penyimpanan Barang;

i. Tempat Usaha Pangkalan Kendaraan Bermotor;

j. Tempat Usaha Vulkanisir Ban;

k. Tempat Usaha Pendirian Tower/Antena Telekomunikasi;

I. Tempat Usaha Pengolahan Hasil Laut/Sungai;

m. Tempat Usaha Tempat Permainan Bilyard;

n. Tempat Usaha Tempat Pencucian Mobil;

o. Tempat Usaha Tempat Permainan Vidio game/Play Station;

p. Tepat TV Kabel;

q. Tempat Usaha Penggergajian Kayu Permanen;

r. Tempat Usaha Air Munum lsi Ulang;

s. Tempat Usaha Tempat ~afe dan Karaoke;

t. Tempat usaha lain yang menurut sifatnya memerlukan ijin gangguan.

· ,__ · (3)Pemegang izin gangguan yang melakukan perluasan jenis usaha, perluasan bangunan,

'

penambahan peralatan atau kapasitas mesin dari yang telah diijinkan wajib melaporkan kepada

Bupati;

\ : (4) Pemegang izin yang melakukan perluasan dan penambahan sebagaimana dimaksud ayat (3),

dikenakan biaya administrasi sesuai ketentuan yang berlaku;

... (5) Setiap orang pribadi atau badan usaha melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud ayat

(2) dilarang menjalankan usaha sebelum mendapat atau memperoleh izin.

Paragraf 6


Pasal 162

Tarif Retribusi izin gangguan untuk masing-masing jenis usaha ditetapkan sebagai berikut :

- 83-

i a. Izin Gangguan untuk Usaha penggilingan padi atau Huller dan penggilingan kacang sebesar

Rp. 5.000/M2 dan Rp. 10.000.-/PK;

· b. Izin gangguan untuk usaha Pangkalan Bahan Bakar Minyak sebesar Rp. SOOO.-/M2, dan

Rp. 20.000.-/Drum;

· c. Izin gangguan untuk usaha Bengkel Kendaraan Bermotor, Bengkel Las, Vulkanisir Ban, dan

Tempat Cuci Mobil sebesar Rp. 5000.-/M2 dan Rp. 5000.-/PK;

· d. Izin gangguan untuk usaha meubel dan sejenisnya Rp. 5.000.-/M2;

. e. Izin gangguan untuk usaha tempat permainan Bilyard atau sejenisnya sebesar Rp. 5000.-/M2 dan

Rp. 40.000.-/Meja;

. ' f. Izin gangguan untuk usaha tempat permainan vidio gemes/Piay Station sebesar Rp. 5000/M2 dan

Rp. 10.000.-/Mesin

·'

. g. Izin gangguan untuk usaha gudang penyimpanan barang sebesar Rp. 2000.-/M2;

h. Izin gangguan untuk usaha tempat Pengolahan Hasil Laut/Sungai sebesar Rp. 5000.-/M2 dan Rp.

i.

j.

: k.

:I.

5.000/PK;

Izin gangguan untuk tempat usaha TV Kabel Rp. 10.000.-/M2;

Izin gangguan tempat usaha air minum isi ulang sebesar Rp. 5000. -/M2;

Izin gangguan untuk usaha penggergajian kayu permanen sebesar Rp. 5000.-/M 2;

Besarnya retribusi izin gangguan untuk usaha-usaha lain yang menurut sifatnya memerlukan izin

sebagaimana tersebut Pasal 161 ayat (2) hurut t, ditetapkan sebesar Rp. 5.000.-/M2;

Pasal 163

(1) Untuk kepentingan pengendalian, pembinaan dan pengawasan setiap orang pribadi atau badan

usaha yang memiliki izin wajib mendaftarkan ulang izin gangguan yang ada padanya setiap 1

(satu) tahun sekali;

(2) Besarnya retribusi pendaftaran ulang sebagaimana dimaksud ayat (1) ditetapkan sebesar 50%

(dua puluh persen) dari retribusi sebagaimana dimaksud Pasal 162.

Retribusi Izin Trayek

Paragraf 1

. Nama, Objek dan Subjek Retribusi

Pasal 164

' Dengan nama Retribusi Izin Trayek dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pemberian ijin trayek

kepada orang pribadi atau badan untuk menyediakan pelayanan angkutan penumpang umum pada .,

suatu atau beberapa trayek tertentu yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.

Pasal 165

Objek Retribusi adalah pemberian izin kepada orang pribadi atau badan hukum untuk menyediakan

pelayanan angkutan umum pada suatu atau beberapa trayek tertentu di daerah.

- 84-

' '

Pasal 166

· ) i(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin trayek dari Pemerintah

Daerah. I

' ~2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan

retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi izin trayek.

Paragraf 4

Golongan Retribusi

Pasal 167

· ' iRetribusi Izin Trayek digolongkan sebagai retribusi perizinan tertentu.

Paragraf 5


Pasal 168

' Cara mengukur tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan jumlah ijin yang diberikan dan jenis

· :·, angkutan penumpang/umum.

i

Paragraf 6

Prinsip dan Sasaran Dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif

Pasal 169

: {1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi izin trayek didasarkan pada tujuan untuk

menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberian izin yang bersangkutan;

.' (2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi l


dampak n~gatif pemberian izin tersebut.

Paragraf 7


Pasal 170

, :(1) Besarnya pen~enaan retribusi adalah sebagai berikut :

a. Untuk kendaraan angkutan umum bis sebesar Rp . 1.000.000.- per enam bulan;

b. Untuk kendaraan angkutan penumpang umum mini bus sebesar Rp. 500.000.- per enam bulan;

c. Untuk kendaraan angkutan umum/taxi dan sejenisnya sebesar Rp. 250.000.- per enam bulan;

· 1(2) Setiap perpindahan ijin trayek pemohon diwajibkan membayar 50% dari ketetapan ayat (1) I

apabila ijin trayek belum habis masa berlakunya.

- 85-

Bagian Ketiga

Retribusi Izin Usaha Perikanan


Paragraf l

Pasal 171

Dengan nama Retribusi Izin Usaha Perikanan dipungut atas pemberian izin usaha Perikanan.

I Pasal 172

· f bjek Retribusi Izin . Usaha Perikanan adalah pemberian izin kepada orang pribadi a tau badan hukum

.. ~ntuk melakukan kegiatan usaha penangkapan dan pembudidayaan. i I

I

Pasal 173

. ,(1) Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh izin usaha perikanan dari

Pemerintah Daerah.

,. (2) Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan

diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi izin usaha perikanan.

Paragraf 2

Golongan Retribusi

Pasal 174

·, Retribusi Izin Usaha Perikanan digolongkan pada Retribusi Perizinan Tertentu

Paragraf 3


Pasal 175

,. t nngkat penggunaan jasa diukur berdasarkan izin yang diberikan, jenis alat tangkap, Gross Tonnage,

• 1(GT) Kapal yang digunakan untuk pembudidayaan.

Paragraf 4

Prinsip Dan Sasar-an Penetapan Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi

Pasal 176

. i .:1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi izin usaha perikanan didasarkan pada tujuan

untuk menutup sebagaian atau seluruhnya penyelenggaraan pemberi~n izin yang bersangkutan;

;(2) Biaya penyelenggaraan pemberian izin sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah meliputi


dampak negatif pemberian izin tersebut.

- 86-

Paragraf 5

Struktur Dan Besaran Tarif Retribusi

Pasal 177

(1) Struktur tarif didasarkan pada jenis pelayanan.

· (2) Struktur dan besarnya tarif ditentukan sebagai berikut : '

Untuk usaha pembenihan untuk kepentiangan komersial

BAB VIII

WILAYAH PEMUNGUTAN

Pasal 178

Rp . 500.000.-/ij in/ tahun

Retribusi dipungut di Wilayah Kabupaten Jayawijaya tempat penyediaan danjatau jasa Umum, Jasa

Usaha dan Perizinan Tertentu diberikan.

BAB IX

PEMUNGUTAN

Pasal 179

· ' · (1) Retribusi terut~ng dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan

yang diterbitkan oleh Bupati;

(2) Dokumen lain~ yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis,

kupon, stiker dan kartu langganan;

j (3) Bentuk, isi, tata cara pengisian dan penyampaian SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan

ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB X

TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 180

: (1) Pembayaran Retribusi yang terutang dilunasi sekaligus;

(2) Retribusi yang terutang dil'unasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak tertibnya SKRD

atau dokumen lainnya yang dipersamakan yang merupakan tanggal jatuh tempo pembayaran

retribusi;

. : (3) Dalam hal wajib retribusi tertentu tidak dapat membayar tepat waktunya atau kurang membayar,

dikenakan sanksi administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi yang

terutang yang tidak atau kurang dibayar dan ditagih dengan mengggynakan STRD;

j (4) Bupati atas permohonan wajib retribusi setelah memenuhi persyaratan yang ditentukan dapat

! memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur atau menunda pembayaran

I Retribusi, dengan dikenakan bunga 2% (dua persen) sebulan;

· (5) Tata cara pembayaran, pembayaran dengan angsuran dan penundaan pembayaran retribusi

ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

- 87 -

' .

. -

' .

.. . .

Pasal 181

; (1) Pembayaran retribusi terutang dilakukan di Kas Daerah atau tempat lainnya yang ditetapkan oleh

Bupati;

(2) Pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan menggunakan

SSRD;

· (3) Bentuk, jenis, ukuran dan tata cara pengisian SSRD, ditetapkan dengan Peraturan Bupati .

BAB XI

TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 182

(1) Untuk melakukan penagihan retribusi, Bupati dapat menerbitkan STRD j ika wajib retribusi

tertentu tidak membayar Retribusi Terutang tepat pada waktunya atau kurang membayar.

(2) Penagihan Retribusi terutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didahului dengan surat

teguran;

(3) Jumlah kekurangan retribusi yang terutang dengan STRD sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

ditambah dengan sanksi administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari Retribusi

yang terutang yang tidak atau dibayar;

(4) Tata cara penagihan Retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

BAB XII

KEBERATAN

Pasal 183

(1) Wajib retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau pejabat yang ditunjuk

atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan;

(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam bahasa Indonesia dengan disertai alasan-alasan yang

jelas;

(3) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal SKRD

diterbitkan, kecuali jika wajib retribusi tertentu dapat menunjukkan bahwa dalam jangka waktu

itu tidak dapat dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya;

( 4) Keadaan diluar kekuasaannya sebagaimana dimaksud pad a ayat (3) adalah suatu keadaan yang

terjadi diluar kehendak atau kekuasaan wajib retribusi;

(5) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan

retribusi.

- 88-

.-

,._

---------- - - ------------------

Pasal 184

(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 ( enam) bulan sejak tanggal Surat Keberatan

diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan dengan menerbitkan surat

keputusan keberatan;

· ·. : (2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau sebagian, menolak

atau menambah besarnya retribusi yang terutang.

··. ~ · (3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) telah lewat dan Bupati tidak memberikan

Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.

Pasal 185

(1) Jika pengajuan keberatan dikabulkan sebagian atau seluruhnya, Bupati menerbitkan SKRDLB

untuk mengembalikan kelebihan pembayaran Retribusi dengan ditambah imbalan bunga

sebesar 2% (dua persen) sebulan untuk paling lama 12 (dua belas) bulan ;

(2) Imbalan bunga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dihitung sejak bulan pelunasan sampai

diterbitkannya SKRDLB.

BAB XIII

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 186

(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, . Wajib retribusi dapat mengajukan permohonan

pengemba!ian kepada Bupati ;

(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 ( enam) bulan sejak diterimanya permohonan ;,

pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus ,, ! ,

memberikan keputusan.

(3) Apabila jahgka waktu sebagaimana dimaksud pad a ayat 2 ( dua) telah dilampaui dan Bupati tidak

memberiltan suatu Keputusan, permohonan pengembalian pembayaran retribusi dianggap

dikabulk~h dan SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu) bulan; ·,

· \ ( 4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai hutang retribusi lainnya, kelebihan pembayaran retribusi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu

hutang retribusi tersebut. ·

(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan

dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak diterbitkannya SKRDLB.

(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat jangka waktu 2

(dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan

pembayaran kelebihan retribusi.

(7) Tata cara pengembalian kelebihan pembayaran Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diatur dengan Peraturan Bupati.

- 89-

. '

I I

I (1)

I 1 l J

I (2)

l (3) I

1(4)

BAB XIV

KEDALUARSA

Pasal 187

Hak untuk melakukan penagihan retribusi menjadi kedaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3

(tiga) tahun terhitung sejak saat terhutang retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan

tindak pidana dibidang retribusi.

Kedaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguhkan apabila :

a. Diterbitkan surat teguran, atau

b. Ada pengakuan utang retribusi dari Wajib retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

Dalam hal diterbitkannya Surat teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a,

kedaluwarsa penagihan dihitung sejak diterimanya Surat Teguran tersebut.

Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b

adalah wajib retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang retribusi dan

belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah.

(5) Pengakuan utang retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b

dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan

permohonan keberatan oleh waj ib retribusi.

Pasal 188

1 . (1) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah

kedaluwarsa dapat dihapuskan;

. (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa

sebagaimana dimaksud pada ayat (1);

, : ; (3) Tata cara penghapusan piutang retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan

Bupati.

BAB XV

PEMERIKSAAN

Pasal 189

, ;. ) , (1) Bupati berwenang melakukan pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban

Retribusi dalam rangka melaksanakan peraturan perundang-undangan retribusi;

(2) Wajib Retribusi yang diperiksa wajib :

a. Memperhatikan danjatau meminjamkan buku atau catatan, dokumen yang menjadi dasarnya

dan dokumen lain yang berhubungan dengan Objek Retribusi yang terutang;

b. Memberikan kesempatan untuk memasuki tempat atau ruangan yang dianggap perlu dan

memberikan bantuan guna kelancaran pemeriksaan; danjatau

c. Memberikan keterangan yang diperlukan.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemeriksaan Retribusi diatur dengan Peraturan

Bupati.

- 90-

BAB VI

PEMANFAATAN

Pasal 190

(1) Hasil penerimaan retribusi merupakan pendapatan daerah yang harus disetorkan seluruhnya ke

Kas Daerah;

; (2) Sebagian hasil penerimaan Retribusi digunakan untuk mendanai kegiatan penyediaan jasa

umum, jasa usaha dan perizinan tertentu;

(3) Pengalokasian sebagian penerimaan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan

dalam Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah .

BAB XVII

INSENTIF PEMUNGUTAN

Pasal 191

(1) Instansi yang melaksanakan pemungutan Retribusi dapat diberi insentif atas dasar pencapaian

kinerja tertentu;

(2) Pemberian insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan melalui Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah;

(3) Pemberian dan pemanfaatan insentif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XVIII

PENYIDIKAN

Pasal 192

(1) Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah diberi

kewenangan khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang

retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang

Hukum Acara Pidana;

(2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu

dilingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh Pejabat yang berwenang sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan;

(3) Wewenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah :

a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan tindak

pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan atau lapora,n tersebut menjadi lengkap

dan jelas;

b. Meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan

tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi

Daerah;

- 91 -

,.. .

j

I I l ·I

c. Meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan

tindak pidana dibidang retribusi daerah.

d. Memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak

pidana dibidang Retribusi Daerah.

e. Melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan dan

dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap barang bukti tersebut;

f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana

dibidang Retribusi Daerah;

g. Menyuruh dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat

pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang atau dokumen yang

dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e;

h. Memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana retribusi daerah;

i. Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j. Menghentikan penyidikan danjatau;

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana retribusi

daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan .

. • (4) Penyidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan

. •,

menyampaikan hasil penyidikan kepada penuntut umum, sesuai ketentuan yang diatur dalam

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XIX

KETENTUAN PIDANA

Pasal 193

(1) Wajib retribusi yang tidak melaksanakan kewajiban sehingga merugikan keuangan daerah

diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga)

kali jumlah retribusi terutang yang tidak atau kurang dibayar .

. (2) Tindak pidana sebagaimana ayat 1 (satu) adalah pelangaran.

BAB XXII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 194

(1) Semua Peraturan Daerah dan Keputusan Bupati yang berkaitan dengan pelaksanaan

pemungutan retribusi yang bertentangan dengan Peraturan Daerah ini dinyatakan tidak berlaku

lagi;

: (2) Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini, sepanjang mengenai pelaksanaannya

akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan dan Keputusan Bupati.

- 92-

Pasal 195

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan .

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan

.- .. - :· penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Jayawijaya.

' .

Diundangkan di Wamena

TINGKAT I

NIP.19740914 19960 1 002

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA

TAHUN 2010 NOMOR 03

- 93-

0, S.Sos, M. Par

·' '

-.

'' ' .. . :.

I. Umum

PENJELASAN ATAS

PERATURAN DAERAH KABUPATEN JAYAWIJAYA NOMOR 03 TAHUN 2011

TENTANG RETRIBUSI DAERAH

Dengan adanya desentralisasi yang lebih luas dalam penyelenggaraan Pemerintahan Daerah

sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah dan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan

antara Pemerintah dengan Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota.

' Tiap-tiap daerah tersebut mempunyai hak dan kewajiban mengatur dan mengurus sendiri urusan

Pemerintahannya untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan pemerintahan dan

pelayanan kepada masyarakat.

Untuk menyelenggarakan Pemerintahan Daerah tersebut, daerah berhak mengenakan pungutan

kepada masyarakat dalam bentuk retribusi daerah yang didasarkan pada Undang-Undang.

Selama ini pungutan daerah yang berupa retribusi diatur dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun

1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang

Nomor 34 Tahun 2000. Sesuai dengan Undang-Undang tersebut Daerah diberi kewenangan untuk

mengatur prinsip-prinsip dalam menetapkan jenis retribusi yang dapat dipungut di daerah. Baik

Kabupaten maupun Provinsi diberi kewenangan untuk menetapkan jenis retribusi selain ya ng

ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah, dan dalam peraturan pemerintah tersebut telah ditetapkan

27 jenis retribusi yang dapat dipungut di daerah . Namun dengan dikeluarkannya Undang-Undang

Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak dan Retribusi Daerah terjadi perubahan ya ng sangat mendasar

terhadap jenis-jenis retribusi yang dapat dipungut oleh Daerah. Berdasarkan Undang-Undang

tersebut Daerah diberikan kewenangan untuk melakukan pungutan terhadap 30 objek retribusi.

Dengan melihat situasi dan kondisi yang ada, Pemerintah Kabupaten Jayawijaya setalah mengacu

pada Undang-Undang tersebut baru dapat mengatur dan menetapkan 22 objek retribusi, yang

pelaksanaan pemugutannya akan dilaksanakan seca ra bertahap sesuai dengan kemampuan

penyediaan fasilitas yang diberikan oleh Pemerintah Daerah .

Dengan ditetapkannya Peraturan Daerah ini, maka diharapkan kemampuan daerah untuk membiayai

~ · kebutuhan pengeluarannya semakin meningkat karena daerah dengan mudah akan menyesuaikan

pendapatan yang diperoleh sejalan dengan deskresi yang ditetapkan dalam tarif. Di pihak lain,

dengan tidak memberikan kewenangan untuk menetapkan retribusi baru, diharapkan akan

memberikan kepastian bagi masyarakat dan dunia usaha ya ng pada gilirannya diharapkan dapat

meningkatkan kesadaran masyarakat dalam memenuhi kewajiban retribusinya.

II. PASAL DEMI PASAL

Pasal 1

Cukup jelas

..

r, I

· Pasal 2

Cukup Jelas

: Pasal 3

Cukup Jelas

, Pasal 4

Cukup Jelas

Pasal 5

Cukup Jelas

Pasal 6

Cukup Jelas

Pasa l 7

Cukup Jelas

Pasal 8

Cukup Jelas

Pasal 9

Ayat (2), tarif retribusi dikenakan kepada masyarakat di Kabupaten Jayawijaya sebagai dasar

pengenaan pada pasien umum pada RSUD dan Puskesmas-Puskesmas di Kabupaten Jayawijaya

serta Dasar Pengenaan pasien program Jaminan Kesehatan Masyarakat Daerah pada

Puskesmas-Puskesmas di Kabupaten Jayawijaya"

Pasal 10

Cukup jelas

Pasal 11

Ayat (6) pengenaan tarif bagi penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian dengan

Dinas Kesehatan atau RSUD Wamena tarif sesuai kesepakatan kedua belah pihak yang tertuang

dalam MOU.

Pasal 12

Cukup Jelas

Pasal 13

Cukup Jelas

Pasal 14

Cukup Jelas

Pasal 15

Cukup Jelas

Pasal 16

Cukup Jelas

Pasal 17

(1) Cukup Jelas

- 2 -

Pasal 18

Cukup Jelas \, ..

Pasal 19 . ' Cukup Jelas

Pasal 120

Cukup Jelas

Pasal 21

Cukup Jelas

Pasal 22

Cukup Jelas

Pasal 23

Cukup Jelas

Pasal 24

Cukup Jelas

Pasal 25

Cukup Jelas

Pasal 26

Cukup Jelas

Pasal 27

Cukup Jelas

Pasal 28

Cukup Jelas

Pasal 29

Cukup Jelas

Pasal 30

Cukup Jelas

. ; .... " Pasal 31

Cukup Jelas

Pasal 32

Cukup Jelas

Pasal 33

Cukup jelas

Pasal 34

Cukup Jelas

Pasal 35

Cukup Jelas

Pasal 36

- 3-

'.

I (1) Cukup Jelas

·- : 1 Pasal 37 I

j Cukup Jelas

- ~ Pasal 38

Cukup Jelas

': I Pasal 39 i Cukup Jelas I ! i Pasal 40

Cukup Jelas

: Pasal 41

Cukup Jelas

Pasal 42

Cukup Jelas

Pasal 43

Cukup Jelas

Pasal 44 ·

Cukup Jelas ~ . Pasal 44

Cukup Jelas

· ; _, · I Pasal 45

Cukup Jelas

Pasal 46

Cukup Jelas

' Pasal 47

Cukup Jelas

~ ,-- ~· I Pasal 48

Cukup Jelas

r - Pasal 49

Cukup Jelas

Pasal 50

Cukup Jelas

Pasal 51

Cukup Jelas

Pasal 52

Cukup Jelas

Pasal 53

Cukup Jelas

-4 -

: Pasal 54

Cukup Jelas

Pasal 55

Cukup Jelas Pasal 56

Cukup Jelas

Pasal 57

Cukup Jelas

'- ' ! Pasal 58

f ~ Cukup Jelas

- - . Pasal 59

Cukup Jelas

Pasal 60

Cukup Jelas

... ,, ., Pasal 61

,... . Cukup Jelas

- ; .· Pasal 62

,-- Cukup Jelas

Pasal 63

,........ Cukup Jelas

Pasal 64

Cukup Jelas

Pasal 65

Cukup Jelas

Pasal 66

Cukup Jelas

i Pasal 67

Cukup Jelas

Pasal 68

Cukup Jelas

Pasal 69

Cukup Jelas

Pasal 70

Cukup Jelas

Pasal 71

Cukup Jelas

Pasal 72

Cukup Jelas

- 5 -

Pasal 73

Cukup Jelas

Pasal 74 ~

Cukup Jelas

.. Pasal 75

Cukup Jelas

Pasal 76 ~~

Cukup Jelas

Pasal 77 , .

Cukup Jelas ' ' Pasal 78

Cukup Jelas

Pasal 79

Cukup Jelas

Pasal 80 f .•

Cukup Jelas

' -- .. ·. Pasal 81

r- Cukup Jelas ~ .

Pasal 82

Cukup Jelas ,,

Pasal 83

Cukup Jelas

Pasal 84

Cukup Jelas

Pasal 85

Cukup Jelas

Pasal 86

Cukup Jelas

Pasal 87

Cukup Jelas

Pasal 88

Cukup Jelas

Pasal 89

Cukup Jelas

Pasal 90

Cukup Jelas

Pasal 91

Cukup Jelas

- 6 -

'-

·J Pasal 111

Cukup Jelas

Pasal 112

Cukup Jelas

' • Pasal 113

Cukup Jelas \._

., Pasal 114

Cukup Jelas '- ~

·_,.. ,;. "; Pasal 115 ,.. '

Cukup Jelas

Pasal 116

Cukup Jelas

Pasal 117

Cukup Jelas

Pasal 118 ' . Cukup Jelas

Pasal 118 ,.. .

Cukup Jelas

Pasal 119

Cukup Jelas

Pasal 120

Cukup Jelas

Pasal 121

Cukup Jelas

Pasal 122

Cukup Jelas

Pasal 123

Cukup Jelas

. ;. ~ Pasal 124

Cukup Jelas

Pasal 124

Cukup Jelas

Pasal 125

Cukup Jelas

Pasal 126

Cukup Jelas

Pasal 127

Cukup Jelas

- 8 -

r '

... Pasal 92

Cukup Jelas

... 1.; Pasal 93

Cukup Jelas

Pasal 94

Cukup Jelas

Pasal 95

Cukup Jelas

. •-. \ Pasal 96 f •

Cukup Jelas

Pasal 97

Cukup Jelas

Pasal 98

Cukup Jelas

Pasal 99

Cukup Jelas ~ ., : Pasel 100 ,. - Cukup Jelas

Pasal 101

Cukup Jelas

Pasal 102

Cukup Jelas

' I Pasal 103 ;

Cukup Jelas

Pasal 104

Cukup Jelas

Pasal 105

Cukup Jelas

Pasal 106

Cukup Jelas

Pasal 107

Cukup Jelas

Pasal 108

Cukup Jelas

Pasal 109

Cukup Jelas

Pasal 110

Cukup Jelas

- 7-

- -------~-----

Pasal 128

Cukup Jelas

Pasal 129

Cukup Jelas

Pasal 130

Cukup Jelas

Pasal 131

Cukup Jelas

Pasal 132

Cukup Jelas

Pasal 133

Cukup Jelas

Pasal 134 r •

Cukup Jelas

Pasal 135 ,.-.

Cukup Jelas .' Pasal 136 .,

Cukup Jelas

: - ~ ' . Pasal 137

Cukup Jelas

Pasal 138

Cukup Jelas

' Pasal 139 ..

Cukup Jelas

Pasal 140

Cukup Jelas

Pasal 141

Cukup Jelas

Pasal 142

Cukup Jelas

Pasal 143

Cukup Jelas

Pasal 144

Cukup Jelas

Pasal 145

Cukup Jelas

Pasal 146

Cukup Jelas

- 9 -

Pasal 147

Cukup Jelas - .J Pasal 148

,. ._

Cukup Jelas

Pasal 149

Cukup Jelas

Pasal 150 ,...

Cukup Jelas

Pasal 1·51 r-.

Cukup Jelas

Pasal 152

Cukup Jelas

~ Pasal 153

Cukup Jelas

Pasal 154 ~ - Cukup Jelas

Pasal 155

Cukup Jelas

Pasal 156

Cukup Jelas

Pasal 157

Cukup Jelas ~ . ., Pasal 158

Cukup Jelas

: :: l Pasal 159

Cukup Jelas

: ' Pasal 160

Cukup Jelas

Pasal 161

Cukup Jelas

Pasal 162

Cukup Jelas

Pasal 163

Cukup Jelas

Pasal 164

Cukup Jelas

Pasal 165

Cukup Jelas

- 10-

r'

Pasal 166

Cukup Jelas ""' ,,

Pasal 167 ' '

Cukup Jelas

Pasal 168

Cukup Jelas

Pasal 169 ,.~

Cukup Jelas

Pasal 170

Cukup Jelas

Pasal 171

Cukup Jelas

Pasal 172

Cukup Jelas

Pasal 173

Cukup Jelas

Pasal 174

Cukup Jelas

Pasal 175

Cukup Jelas

Pasal 176

Cukup Jelas

Pasal 177

Cukup Jelas

· ... Pasal 178

Cukup Jelas

Pasal 179

Cukup Jelas

Pasal 180

Cukup Jelas

Pasal 181

Cukup Jelas

Pasal 182

,-~ Cukup Jelas

Pasal 183

Cukup Jelas

Pasal 184

Cukup Jelas

- 11 -

,.. '

Pasal 185

Cukup Jelas

~ Pasal 186 ~

Cukup Jelas

Pasal 187

Cukup Jelas

, . I Pasal 188 ' .

Cukup Jelas

Pasal 189 r .

Cukup Jelas

Pasal 190

Cukup Jelas

Pasal 191

Cukup Jelas '- ~ . Pasal 193 . ·•

( . Cukup Jelas

Pasal 194

Cukup Jelas

.. Pasal 195

Cukup Jelas

- 12-

' .

pemerintah kabupaten jayawijaya -...

Documents