SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

(Nasabah tidak membuka rekening / tidak payroll di BSM)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Nip:

Alamat:

Nomor perjanjian pembiayaan : tanggal 200..

Dengan ini menyatakan memberikan persetujuan dan kuasa kepada :

Nama :

Jabatan : Bendaharawan /Pembayaran Gaji/payroll PT….

---------------------------------------------------------------K H U S U S------------------------------------------------------------

1. Untuk melakukan pemotongan gaji dan/atau tunjanagan-tunjangan dan/atau pendapatan lain setiap bulannya minimal sebesar Rp…………………. (………………………………………………………………………) guna peruntukan pembayaran angsuran , pembayaran denda setiap denda serta biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan fasilitas pembiayaan yang telah diterima dari Bank Syariah Mandiri, melalui kopkar ………..

2. Untuk menyetujui dan memberikan hak-hak yang akan saya terima kepada Bank Syariah Mandiri terlebih dahulu apabila terputus hubungan kerja dengan PT………………… oelh sebab apapun juga, termasuk tetapi tidak terbatas pada tunjangan hari tua, gaji terakhir, pesangon, dana koprasi, jamsostek, atau konpensasi dan sumber-sumber dana lain untuk digunakan terlebih dahulu sebagai pelunasan seluruh hutang yang telah saya terima dari Bank Syariah Mandiri melalui kopkar………..

3. Surat pernyataan dan kuasa ini berlaku sampai dengan kewajiban pembiayaan saya dinyatakan lunas oleh Bank Syariah Mandiri dan tidakn akan berkhir oleh sebab apapun juga termasuk oleh sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia serta tidak dapat dicabut tanpa persetujuan dari Bank Syariah Mandiri.

Demikian surat pernyataan dan kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun juga.

Kendari,…………………………….200.. Penerima persetujuan dan kuasa

Pemberi persetujuan dan kuasa

Materai

(………………………………….)

Catatan : Pembayaran angsuran melalui pendebetan langsung rekening kopkar di Bank secara kolektif, berdasarkan kuasa yang tercantum di dalam perjajian kerja sama pembiayaan

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

FORMULIR PERMOHONAN PKPA CHANNELING

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

DATA PRIBADI

Nama : ………………………………………………………………………………………………………….... No. KTP: : …………………………………………………………Masa berlaku s/d…………………….... Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………………………. Jenis kelamin: Laki-laki Perempuan Alamat tinggal saat ini: ……………………………………………………………………………………………………………. Wilayah Dad II: ……………………………………Kode pos………………………………………………………… Alamat tinggal (sesuai KTP) : …………………………………….................………………………………………………………. Wilayah Dad II: ……………………………………kode pos…………………………………………………………. Telepon rumah dan HP : …………………………………………………Hp……………………………………………………. Agama : …………………………………………………………………………………………………………… Nama gadis ibu kandung: ……………………………………………………………………………………………………………. Pendidikan : SD SMP SMU Akademi S1 S2 S3 Status perkawinan : Menikah Belum menikah Janda/duda Jumlah tanggungan: ……….Orang(istri+anak) Status rumah: Milik sendri Milik keluarga Koontrakkam

Perusahaan Lainnya Lama menempati: ………..Tahun

DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN

Nama perusahaan : ……………………………………………………………………………………………………………. Nomor pengawai : ……………………………………………………………………………………………………………. Divisi/bagian : ……………………………………………………………………………………………………………. Pangkat/jabatan : ……………………………………………………………………………………………………………. Masa kerja : ……..tahun ……. Bulan Telepon kantor : ………………………………………………………….fex…………………………………………… Penghasilan per bulan : ……………………………………………………………………………………………………………. Biaya hidup per bulan : ……………………………………………………………………………………………………………

DATA SUAMI/ISTRI

Nama : ………………………………………………………………………………………………………....... No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………....... Tempat dan tanggal lahir ……………………………………………………………………………………………………….......

dengan ini mengajukan permohonan fasilitas pembiayaan kepada Bank Syariah Mandiri melalui kopkar………………… sebagai berikut :

Jumlah pembiayaan : ………………………………………………………………………………………………………....... Jangka waktu : ………………………………………………………………………………………………………....... angsuran yang diberikan : ……………………………………………………………………………………………………….......

sebagai bahan pertimbangan beserta ini saya lampirkan :

- foto kopi KTP (suami & istri)- foto kopi kartu keluarga- foto kopi akte nikah/cerai- asli surat keterangan penghasilan / slip air terakhir - surat persetujuan suami/istri (bila sudah menikah/ surat pernyataan (bila belum menikah)- foto kopi rekening tebungan 3 bulan terkhir*- dokumen jaminan sesuai agunan*- SK pengangkatan pengawai- NPWP**

Demikian data ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya

Kendari, 200…

Pemohon Rekomendasi Mengetahui

(kopkar) (perusahaan instansi/tempat kerja)

*untuk jumlah pembiayaan > 50 juta **untuk jumlah pembiayaan ≥50 juta