surat pernyataan yayasan darussalam

7/21/2019 Surat Pernyataan Yayasan Darussalam

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-yayasan-darussalam 1/3

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, ahli waris dari Alm.TGH.L. Ahmad

Soeparlan MA:1. Nama : rs.H.L.Soe!arna "arlan

#m$r : %& Tah$n

"e!er'aan : "ensi$nan "NS

Alamat : (l. (endral S$dirman No.& "raya, Lombo! Tengah

). Nama : H.L.S$!ar'a *A, Sip

#m$r : %+ Tah$n


Alamat : Kamp$ng "edalaman, esa Kopang, Lombo! Tengah

3. Nama : drg. H.L. $arna Soeparlan

#m$r : % Tah$n


Alamat : (l. Ari- ahman Ha!im No. )/ * "$nia, Mataram

4. Nama : H.L.Moh Satirlan, SH

#m$r : %) Tah$n


Alamat : (l. "agesangan No.& *TN "agesangan, Mataram

5. Nama : H.L.Ahmad $miawan, S.Sos#m$r : 0 Tah$n

"e!er'aan : Anggota " Lombo! Tengah

Alamat : Kamp$ng "edalaman, esa Kopang, Lombo! Tengah

6. Nama : H'.N$rdiana, S

#m$r : 0 Tah$n

"e!er'aan : "NS

Alamat : Komple! 2ayasan ar$ssalam Kopang, Lombo! Tengah.

*ertinda! atas nama sendiri dan wali dari:

7. Nama : L."rawira *adr$ssalam#m$r : 10 Tah$n

"e!er'aan : "ela'ar

Alamat : Komple! 2ayasan ar$ssalam Kopang, Lombo! Tengah

/. Nama : L."$rnama *a!ti *aid$r idho

#m$r : 1) Tah$n

"e!er'aan : "ela'ar

Alamat : Komple! 2ayasan ar$ssalam Kopang, Lombo! Tengah

1



engan ini menyata!an:

A. Kami, ahli waris Alm.TGH.L.Ahmad Soeparlan dalam hal ini nomor 1

sampai dengan nomor / selan'$tnya diseb$t sebagai PIHAK PERTAMA.

*. 2ayasan ar$ssalam Kopang, esa Kopang embiga, Ke3amatan Kopang,

Lombo! Tengah selan'$tnya diseb$t sebagai PIHAK KEDUA.

Kami, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama4sama menyet$'$i perihal

sebagai beri!$t:

1. Kami PIHAK PERTAMA, dengan hati yang t$l$s i!hlas tanpa pa!saan dari

siapap$n, menyerah!an !epemili!an dan pengelolaan 10 lo!al r$!o dan tanah tempat

berdirinya r$!o terseb$t !epada PIHAK KEDUA, dengan batas sebagai beri!$t:

Sebelah #tara: (alan aya Mataram4Lab$han Lombo!.

Sebelah Selatan: Kantor "5S dan K#A Ke3amatan Kopang. Sebelah *arat: Gang mas$! Kantor "5S dan K#A Ke3amatan Kopang.

Sebelah Tim$r: $!o mili! 6 Nyoman S$giarta.

). Kami PIHAK KEDUA dengan ini menyata!an menerima !epemili!an dan

pengelolaan 10 lo!al r$!o dan tanah tempatnya berdirinya r$!o terseb$t dari PIHAK

PERTAMA.

7. "enyerahan !epemili!an dan pengelolaan r$!o dan tanah tempatnya berdirinya r$!o

terseb$t ses$ai dengan amanat pemili! dan pendiri 2ayasan ar$ssalam Kopang yait$

Alm.TGH.L. Ahmad Soeparlan MA.emi!ian S$rat "ernyataan ini dib$at oleh !ed$a belah piha!, agar dapat

diperg$na!an sebagaimana mestinya, dan masing4masing piha! menandatangani s$rat

pernyataan ini diatas materai ses$ai !etent$an.

Kopang, )% (an$ari )81

"6HAK "TAMA: "6HAK K#A

1. 9rs.H.L.Soe!arna "arlan 9H.L Ahmad $miawan, S.Sos

Ket$a 2ayasan ar$ssallam Kopang

). 9H.L.S$!ar'a *A,Sip

2



7. 9drg.H.L $arna Soeparlan

0. 9H.L. Moh Satirlan, SH

. 9H.L. Ahmad $miawan, S.Sos

%. 9H'.N$rdiana, S

*ertinda! atas nama sendiri dan wali dari:

+. 9L. "rawira *adr$ssalam/. 9L. "$rnama *a!ti *aid$r idho

Sa!si4sa!si:

9Lal$ Ma!tal 9Lal$ Sahwi

Mengetah$i,

;amat Ke3amatan Kopang Kepala esa Kopang embiga

9L. Setiawan, S.Sos 9Ag$s Agrianto, Sip

3

surat pernyataan yayasan darussalam

Documents