7/26/2019 Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Ta. 2016

1/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

........No KTP :

........Tempat/Tanggal Lahir :

........Alamat sesuai KTP :

........Alamat Kost :

........

Perguruan Tinggi : ........

Jenjang Pendidian :

........Jurusan/Program !tudi :

........!emester :

........"nde Prestasi

Kumulati#

:

........

N"$ :

........No. %P :

........

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai penerima/akan

menerima beasiswa dari lembaga manapun. Apabila sa&a membuat

pern&ataan ini tida benar maa sa&a bersedia dituntut dan menerima sansi

huum sesuai etentuan/peraturan &ang berlau serta mengembalian dana

beasiswa &ang diterima.

'emiian surat pern&ataan ini sa&a buat dengan sebenarn&a tanpa adan&ateanan atau pasaan dari piha manapun.

$engetahui

Pejabat &ang berwenang di Perguruan

Tinggi(

).*

N"P. .

(.+,-

Yang membuat pern&ataan(

)..*

Raih Pendidikan Lebih Baik (Beasiswa Gerbang Raja)

$aterai

,,,

7/26/2019 Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa Ta. 2016

2/2

Raih Pendidikan Lebih Baik (Beasiswa Gerbang Raja)