Sekretariat : Masjid Al-Ikhlas Pandean VII Sidoluhur Godean Sleman Telp 087839272830

SURAT PERNYATAAN KONSEKUENSI PEMINJAMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………....

2. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah meminjam uang sebesar Rp. ………………………………………………..

(……………………………………………………………………………………………………………...)

Demi tertibnya pelaksanaan perjanjian ini dengan menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Apabila kami nantinya dalam membayar angsuran mengalami keterlambatan maka kami bersedia

menanggung sanksi atau denda sebesar jasa satu bulan (1%) setiap keterlambatan 1 minggu.

2. Apabila kami tidak sanggup menyelesaikan angsuran sejumlah pinjaman yang diterima selama

jangka waktu yang telah disepakati, maka kami bersedia menyerahkan barang berharga senilai

besar pinjaman.

3. Apabila kami melalaikan pernyataan diatas maka kami bersedia dilaporkan kepada pihak yang

berwajib.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan mengerti segala akkibat hukum yang

timbul dari pernyataan ini dan merupakkan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian hutang piutang

dengan penyerahan hak milik secara Fiducia.

Yogyakarta,……………………………………………..

Yang membuat perrnyataan

(…………………………………………………)

Materai6000