Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENING

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Muh. Evan Septiardi

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 16 September 1995

NIM : 1207045073

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Universitas MulawarmanInstitut

Alamat Asal : Jalan Batubesaung No. 40 RT 28 Sempaja, Samarinda

Alamat Sekarang : Jalan Batubesaung No. 40 RT 28 Sempaja, Samarinda

No. Handphone : 082357463125

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya

sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses

pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer

menjadi tanggung jawab pribadi saya.

Nama Bank : Bank Tabungan Negara (BTN)

Nomor Rekening : 00604-01-61-002376-5

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 25 April 2014Pemohon

Muh. Evan Septiardi