pernyataan tentang jumlah siswa madrasah … · petunjuk teknis pelaksanaan bos madrasah 40 surat...
TRANSCRIPT
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
35
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Kepala Madrasah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Madrasah : NSM : Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota : Provinsi : memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jumlah Siswa
Jenjang Kelas Jumlah Jenis Kelamin Usia 1 2 3 4 5 6
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 7 =7-12 > 12
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah
Materai 6000
Formulir BOS 02A
Dibuat oleh Madrasah Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
36
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Kepala Madrasah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Madrasah : NSM : Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota : Provinsi : memiliki jumlah siswa/i sebagai berikut:
Jumlah Siswa
Jenjang Kelas Jumlah Jenis Kelamin
Usia (tahun) 7 8 9
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 13 =13-15 > 15
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah
Materai 6000
Formulir BOS-2B
Dibuat Oleh Madrasah Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
37
PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Kepala Madrasah Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: Nama Madrasah : NSM : Alamat Madrasah : Semester/T. Pelajaran : Kabupaten/Kota : Provinsi : memiliki jumlah siswa/santri sebabagi berikut:
Jumlah Siswa
Jenjang Kelas Jumlah Jenis Kelamin Usia (tahun) 10 11 12
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr < 15 =15-17 > 17
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya
Kepala Madrasah
Materai 6000
Formulir BOS-2C
Dibuat Oleh Madrasah Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
38
Nama$Madrasah$
NSM
Alamat$Madrasah
Semester/Tahun$Pelajaran
Kab/Kota
Provinsi$
No. Nama$Siswa NISN Tanggal$Lahir Kelas Nama$Ibu$Kandung
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
…….,$Taggal……………
Kepala$Madrasah/Penjab$PPs
……………………………….
Lampiran(Formulir(BOS0(02A(dan(BOS002BDibuat$oleh$Madrasah$dan$dikirim
ke$EMIS$Kantor$Kemenag$Kab/Kota
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
39
FO
RM
UL
IR B
OS
03
Dib
ua
t o
leh
Ma
dra
sa
h d
an
Dik
irim
ke
PP
K P
rovin
si a
tau
Ka
b/K
ota
Ala
ma
t O
ran
g T
ua
……………………
..,tanggal………………………
.
Ke
pa
la M
ad
rasa
h
…………………………………………………………
NIP
Pe
ke
rja
an
Ora
ng
Tu
a
………………………
..(L
)
Na
ma
Ora
ng
Tu
a
………
...(
P)
Ke
las
Na
ma
Sis
wa
No
NIP
.
Ke
tua
Ko
mite
Ma
dra
sa
h
………………………………………………
..
Ne
ge
ri/S
wa
sta
Ra
ta-r
ata
Iu
ran
Sis
wa
Tia
p B
ula
n
Ra
ta-r
ata
Nila
i U
N/U
AS
Ju
mla
h S
isw
a
Tota
l
Ala
ma
t M
ad
rasa
h
Ke
ca
ma
tan
Pro
vin
si
Ka
bu
pa
ten
/Ko
ta
DA
FTA
R S
ISW
A Y
AN
G D
IBE
BA
SK
AN
DA
RI S
EG
AL
A J
EN
IS P
UN
GU
TA
N
Na
ma
Ma
dra
sa
h
Sta
tus M
ad
rasa
h
:" " :" " :" " :" " :" " :" " :" " :" " :" "
Petunjuk Teknis Pelaksanaan BOS Madrasah
40
SURAT PERNYATAAN PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH
Pada hari ini, tanggal ..........……………................ kami kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan Bank ................................. alamat Bank ....................................................... atas nama Madrasah : Nama Madrasah : .................................................................................................................................................. NSM : .................................................................................................................................................. Alamat Madrasah : Jalan ..........................................................................................................................................
Kel/Desa .................................................................................................................................... Kecamatan ................................................................................................................................ Kab/Kota ....................................................................................................................................
No Rekening : .................................................................................................................................................. Atas Nama : 1. Jabatan .....................................................................................................................................
2. Jabatan .................................................................................................................................... Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas : 1. No. ............................................................... Telp. ........................................................................................................... 2. No. .............................................................. Telp. ........................................................................................................... 3. No. .............................................................. Telp. ...........................................................................................................
Yang Mengirimkan
( ........................................ )
Formulir BOS – 04
Dibuat oleh Madrasah dan Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota