Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENINGBahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Alamat Rumah/Kost : Dedi Hermawan : Nunukan, 27 Agustus 1989 : 040280156 : Universitas Muslim Indonesia : PK. III BTN. HAMZY blok F/34

Dengan ini menerangkan bahwa nama bank dan nomor rekening di bawah ini, yang saya sampaikan pada proses permohonan beasiswa kaltim cemerlang, benar dan aktif sampai waktu proses pencairan dana beasiswa oleh Pemerintah Provinsi Kaltim. hal-hal lain yang terjadi dalam transfer menjadi tanggung jawab pribadi saya. Nama Bank Nomor Rekening : BNI : 0149246457

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 27 Mai 2012 Pemohon

DEDI HERMAWAN