KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 Tahun TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NGADINO

NIP :

Pangkat / Gol. Ruang :

Jabatan : Kepala Desa

Desa : Seuneubok Cina

Kecamatan : Indra Makmu

Kabupaten : Aceh Timur

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : SUBAGIO

Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 2 Agustus 1976

Pendidikan / Jurusan : SMP

Alamat : Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina

Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

1 Sejak diangkat sebagai sekdes sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara

nyata dan sah secara terus-menerus sebagai Sekdes.

2 Selama Menjadi Sekdes memilki disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesunguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari akan diteliti

kembali.

MengetahuiCamat Indra Makmu

ISMAIL, SePenata Tk.I/ Nip. 19590302 198606 1 008

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011Yang Membuat Pernyataan

NGADINO

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN BIAYA YANGDIKELUARKAN OLEH NEGARA, APABILA MENGUNDURKAN

DIRI SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAGIO

Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 2 Agustus 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Alamat : Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina

Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil kemudian saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil bukan karena dinas, saya bersedia mengembalikan segala biaya yang telah

dikeluarkan oleh Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesunguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak

benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO

SURAT PERNYATAAN SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR

1945 SERTA MENGAKUI NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DANPEMERINTAH YANG SAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAGIO

Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 2 Agustus 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Alamat : Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina

Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia dan taat kepada

Pancasila dan Unadang-undang Dasar 1945 serta menagkui Negara Kesatuan Republik

Indonesia (NKRI) dan Pancasila yang Sah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesunguhnya, dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak

benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENUNAIKANBHAKTI SEKURANG-KURANGNYA 2 (DUA) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAGIO

Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 2 Agustus 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Alamat : Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina

Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil saya bersedia menunaikan Bhakti

sekurang-kurannya 2 (Dua) Tahun terhitung dari saat pengangkatan sebagai Calon Pegawai

Negeri Sipil.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesunguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak

benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO

SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT SERTA SANGGUP

MENJALANKAN SYARI’AT ISLAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAGIO

Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 2 Agustus 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Alamat : Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina

Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa beriman dan bertaqwa kepada

Allah SWT serta sanggup menjalankan syari’at Islam

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sesunguhnya dan saya

bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang

diambil oleh Pemerintah apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak

benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO

KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : 11 Tahun TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBAGIO

Tempat / Tgl. Lahir : Kuala Simpang, 2 Agustus 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Kawin

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Alamat : Dsn Al Mujahid Gampong Seuneubok Cina

Kecamatan Indra Makmu Kabupaten Aceh Timur.

Dengan ini menyantakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1 Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan Pengadilan yang

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana

kejahatan.

2 Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat

sebagai pegawai swasta.

3 Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil.

4 Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia dan negara lain yang

ditentukan oleh Pemerintah.

5 Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai poloitik.

Demikian pernyataan inisaya buat dengan sesungguhnya dan saya besedia dituntut

dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang di ambil oleh Pemerintah

apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Seuneubok Cina, 16 Mei 2011Yang Membuat Pernyataan

SUBAGIO