SURAT PERNYATAAN PERINTAH AUTO DEBET

REKENING BANK MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor Rekening :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada PT Bank Mandiri untuk mendebet rekening saya di

atas ke :

Tanggal Auto Debet : .................. setiap bulannya

Demikian permohonan saya buat untuk dipergunakan semestinya tanpa ada paksaan dari pihak

manapun.

Tangerang, 2012

Pemilik Rekening

....................................................

Catatan:

1. Formulir ini harap dilengkapi dengan fotocopy KTP dan Fotocopy buku Tabungan;

2. Donatur dapat mendaftarkan secara mandiri dengan cara mendatangi kantor cabang Bank

Mandiri terdekat dengan membawa kelengkapan seperti dimaksud di catatan nomor 01;

3. Untuk tiap pendebetan akan dikenakan beban administrasi bank sebesar Rp 2.000,-.

Apabila beban tersebut di bebankan kepada yayasan maka nilai santunan cukup

dikurangkan dengan Rp 2.000,- dan di beri tanda (X) pada kolom ”ADM”.