SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .

Tempat/ Tanggal Lahir: .

Kelas

: .

Alamat

: .

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya tidak mengulangi perbuatan melanggar Tata Tertib Sekolah (Diantaranya, SERING TIDAK MASUK SEKOLAH), jika saya mengulangi maka saya siap untuk

PANGGILAN ORANG TUA.Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cerme, .. 20.

Mengetahui,

Wali Murid

Yang Membuat Pernyataan

( )

(

)

Mengetahui,

Wali Kelas

Kepala Sekolah

( )

LASDI, S.Pd

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: .

Tempat/ Tanggal Lahir: .

Kelas

: .

Alamat

: .

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya tidak mengulangi perbuatan melanggar Tata Tertib Sekolah (Diantaranya, SERING TIDAK MASUK SEKOLAH), jika saya mengulangi maka saya siap untuk

DUKELUARKAN.Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cerme, .. 20.

Mengetahui,

Wali Murid

Yang Membuat Pernyataan

( )

(

)

Mengetahui,

Wali Kelas

Kepala Sekolah

( )

Dra. SRIWATI