KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK Jalan Profesor Haji Soedarto, Sarjana Hukum Tembalang Semarang Kotak Pos 1269

Telepon (024) 7465407 Faksimile (024) 7465405Laman : http://www.fisip.undip.ac.id email : fisip@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAHNomor : ............ /UN7.3.7/PP/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : Dra. Suhernawati

Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19611208 198703 2 001

Pangkat, Golongan, Ruang : Pembina Tk. 1(IV/b)

J a b a t a n : Kepala Bagian Tata Usaha

Pada Sekolah/Kuliah : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu PolitikUniversitas Diponegoro Semarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

N a m a : ........................

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : ........................

Program : S1-Reguler / Diploma III *)

J u r u s a n : ........................

Pada Tahun Akademik : 2013/2014

adalah benar mahasiswa pada : Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu PolitikUniversitas Diponegoro Semarang

Dan bahwa wali anak tersebut adalah :

N a m a : ........................

NIP / NRP / KTP : ........................

Pangkat, Golongan, Ruang : ........................

I n s t a n s i : ........................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila surat

pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap

Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

LAMPIRAN I :SURAT EDARAN BERSAMA MENTERIKEUANGAN DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR : SE.1.38/DJA/1.0/7/80

(NO. SE/117/80)NOMOR : 19 / SE / 1980TANGGAL : 7 JULI 1980

Semarang, 15 Januari 2015Dekanub. Kabag Tata Usaha,

Dra. SuhernawatiNIP 19611208 198703 2 001