SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN (INFORMED CONSENT) No. Registrasi: Dengan ini, Saya/Orang tua dari: Nama Umur Alamat : : : tahun bulan Jenis Kelamin: Laki-laki/Perempuan

Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian dan pengobatan hipertensi stage 1 yang dilakukan oleh Tim 1 Program Sarjana Jurusan Farmasi Universitas Udayana, serta mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan kesediaan/mengizinkan Saya menjadi Subjek Penelitian tersebut dengan catatan sewaktu-waktu bisa mengundurkan diri apabila merasa tidak mampu untuk mengikuti penelitian ini. Demikianlah pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun. Denpasar, ..2012 Yang Menyatakan, () Saksi:1. . 2. .

Peneliti, ()