MODEL BB.1-KWK

SURAT PERNYATAAN BAKAL CALON BUPATI TOJO UNA-UNA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Drs. Hasan Lasiata, MM

b. NIK :7209051610700001

c. Jenis kelamin : Laki-Laki

d. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

e. Tempat dan tanggal : Ampana, 16 Oktober 1970/49 Tahun

lahir/umur

f. Alamat tempat tinggal : J1. Sungai Bongka No. 40 Kelurahan Uentanaga

Atas, Kecamatan Ratolindo, Kabupaten Tojo Una-Una

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

A. UMUM

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

3. tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

4. belum pernah menjabat sebagai Bupati/Wakil Bupati selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama sesuai ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf o Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan;

5. belum pernah menjabat sebagai:

a. Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Wali Kota atau Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama;

b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Wali Kota, atau Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama; atau

c. Bupati atau Wali Kota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Wali Kota di daerah yang sama;

6. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Wakil Bupati Kabupaten Tojo Una-Una sejak pendaftaran sebagai calon;

2

B. KHUSUS

Beni centang pada kolom ini

Pernyataan

Terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara karena kealpaan.

Terpidana yang tidak menjalani pidana di dalam penjara karena alasan politik.

Mantan Terpidana yang diancam dengan pidana penjara kurang dari 5 (lima) tahun.

Mantan. Terpidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, telah melewati jangka waktu 5 (lima) tahun setelah Mantan Terpidana selesai menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang. Keterangan: khusus bakal calon berstatus sebagai terpidana atau mantan terpidana.

Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau bukan Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak.

Bersedia berhenti dari jabatan Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Wali Kota/Wakil Wali Kota*) untuk mencalonkan diri sebagai calon Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil Bupati/Wali Kota/Wakil Wali Kota*) di daerah lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia untuk cuti di luar tanggungan negara selama masa kampanye bagi Gubernur, Wakil Gubernur, Bupati, Wakil Bupati, Wali Kota atau Wakil Wali Kota*) yang mencalonkan diri di daerah yang sama. Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Wali Kota*) pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota DPR/DPD/DPRD*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Tentara Nasional Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

3

Beni centang

pada kolom ini Pernyataan

Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Ai Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan din sebagai Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia berhenti dari jahatan pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah*) sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.

Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Bawaslu Kabupaten/Kota*) sebelum pembentukan PPK dan

PPS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

Ampana, 1 September 2020

Yang membuat pernyataan, Bakal Calon Wakil Bupati Tojo Una-Una

Drs. HASAN LASIATA, MM

GAWAIAN DAN PENGEMBANGAN USIA DAERAH

r2 11.4.44ARIF M.A.P. PeriiKri -Utama Muda NIP. 19641201 199303 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA - UNA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH p. Merdeka No. Kota Bumi Mas Ampana 94683 Telp. (0464) 21919 Fax. 21919

SURAT KETERANGAN Nomor : 800/90 /BKPSDMD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : Drs. MOH. SYARIF, M.A.P.

N I P : 19641201 199303 1 008

Pangkat/GoI. Ruang : Pembina Utama Muda,

Jabatan : Kepala Badan

Instansi : Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah

Kab. Tojo Una-Una

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Drs. HASAN LASIATA, M.M

N I P : 19701016 199803 1 010

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c

Jabatan : Staf

Unit Kerja : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Tojo Una-Una

Adalah benar SK Pemberhentian dengan hormat Atas Permintaan Sendiri Pegawai Negeri Sipil yang

bersangkutan sedang dalam proses Administrasi di Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber

Daya Manusia Daerah Kabupaten Tojo Una-Una.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seper(unya.

Ampana, it( September 2020

Hormat Saya

Drs. HASAN LASIATA, M.M Nip. 19701610 199803 1 010

451f4ib

Ampana, 3 September 2020

Kepada

Yth. Bupati Tojo Una-Una

di-

Ampana

1. Bahwa berdasarkan ketentuan dalam pasal 119 dan pasal 123 Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara serta Pasal 346 Peraturan pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen PNS sebagaimana 1 elah diubah dengan dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2020, antara lain dinyatakan bahwa PNS wajib mengundurkan diri sebagai PNS pada saat ditetapkan calon Presiden dan Wakil Presiden, Ketua dan Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Ketua Wakil Ketua, dan Anggota Dewan Perwakilan Daerah, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati/Walikota dan Wakil Bupati/Wakil Walikota oleh lembaga yang bertugas melaksanakan Pemilihan Umum.

2. Berkenaan dengan hal tersebut bersama ini saya usulkan permohonan mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) sebagai berikut :

a. Nama : Drs. HASAN LASIATA, M.M b. NIP : 19701610 199803 1 010

c. Jabatan : Staff d_ Unit Organisasi : Dinas Tenaga Kerja Dan Transmigrasi Kabupaten Tojo Una-Una

Karena mencalonkan sebagai Wakil Bupati Tojo Una-Una

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa, sebelummenerima keputusan persetujnan/penolakan pengunduran diri, saya akan menjalankan tugas dan kewajiban saya sebagai Pegawai Negeri Sipil.

4. Demikian surat pengunduran ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kepala Dinas Tenaga Kerja

Dan'1VAnsmigrasi upa en ‘9•:pna-Una •

DIMS TENAGA t "F.,;;ApisPil

ETARY M.I SABU, M.M Pembina Utama Muda Nip. 19630426 199312 1 001