Ciputat, ………………, 2013

Nomor : -

Lampiran : 1 Halaman

Hal : Surat Permohonan

Kepada Yth,

Dr. Slamet Sudisantoso M.Pd. Ked

Di Tempat

Bismillahirrahmanirrahim

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan datangnya surat ini, kami mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Jakarta ingin mengajukan permohonan mengenai pembentukan kelompok

belajar, dimana anggota dari kelompok belajar kami berasal dari teman-teman angkatan 2011.

Waktu kegiatan kelompok belajar kami, dalam 1 minggu terdapat 2 kali pertemuan pada

sore atau malam hari. Kegiatan pembelajaran ini dilakukan didalam ruang PBL yang selakunya

tidak digunakan untuk proses kegiatan tutorial mahasiswa.

Kami berharap bapak Dr. Slamet Sudisantoso M.Pd. Ked dapat menjadi pembimbing

kelompok belajar yang akan kami bentuk ini. Agar tidak menimbulkan persepsi yang salah

mengenai pembentukan kelompok belajar ini, dan juga meminta memberikan masukkannya

dalam proses ini agar dapat efektif dan kondusif.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, kami berharap bapak dapat menindak

lanjuti permohonan kami diatas, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Perwakilan Mahasiswa

Ketua Angkatan, Ketua Pelaksana,

(Gabriele Ramadhan R. D.) (M. Ilham Rafiudin)