surat permohonan toko obat

2
 T empilang, Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka Barat Perihal : Perrmohonan Izin T oko Obat Di  T empat Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat dengan data- data sebagai berikut : ! Pemohon "ama Pemohon : #agil Pra$itno "omor Kartu T anda Penduduk : %&'&'('&%&&&& )lamat : T empilang "o T elpon : &*'+***%%' Pekerjaan ekarang : (! Toko Oba t "ama T oko Obat : )nisa )lamat : T empilang utara II no + rt.r/ &+.&0 Ke1amatan : Tempilang Kabupaten : Bangka Barat 0! Penanggun g 2a/ab "ama Penanggung 2a/ab : #agil Pra$itno )lamat Penanggung 2a/ab : T empilang "o T elpon : &*'+***%%' "omor IKTTK : Bersama ini kami lampirkan : ! alinan 3oto 1o p$ Ija zah da n IK TTK (! al ina n 3 oto1op$ K TP 0! Dena h Bang unan ! urat Per n$ataan T enaga T eknis Ke4armasian Bersedia menjadi penanggung ja/ab '! urat per n$ataan T idak terlibat Peraturan Per undang-unda ngan di b idang obat 5! 3oto 1op$ ur at Iz in 6a ngguan +! Da4 tar In 7en tar is per ala tan *! Pas 3oto ber/arna ukuran 85 %! ura t rek omend asi dar i kepa la pusk esmas se tempa t Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami u1apkan terima kasih Pemohon

Upload: harief-seamaladi

Post on 07-Aug-2018

251 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Permohonan Toko Obat

8/20/2019 Surat Permohonan Toko Obat

http://slidepdf.com/reader/full/surat-permohonan-toko-obat 1/1

 Tempilang,

Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangka Barat

Perihal : Perrmohonan Izin Toko Obat Di Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Toko Obat

dengan data- data sebagai berikut :

! Pemohon"ama Pemohon : #agil Pra$itno"omor Kartu Tanda Penduduk : %&'&'('&%&&&&)lamat : Tempilang"o Telpon : &*'+***%%'Pekerjaan ekarang :

(! Toko Obat"ama Toko Obat : )nisa)lamat : Tempilang utara II no + rt.r/ &+.&0Ke1amatan : TempilangKabupaten : Bangka Barat

0! Penanggung 2a/ab"ama Penanggung 2a/ab : #agil Pra$itno)lamat Penanggung 2a/ab : Tempilang"o Telpon : &*'+***%%'"omor IKTTK :

Bersama ini kami lampirkan :! alinan 3oto 1op$ Ijazah dan IKTTK (! alinan 3oto1op$ KTP0! Denah Bangunan! urat Pern$ataan Tenaga Teknis Ke4armasian Bersedia menjadi

penanggung ja/ab'! urat pern$ataan Tidak terlibat Peraturan Perundang-undangan di bidang

obat5! 3oto 1op$ urat Izin 6angguan+! Da4tar In7entaris peralatan*! Pas 3oto ber/arna ukuran 85

%! urat rekomendasi dari kepala puskesmas setempat

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan bapak kami

u1apkan terima kasih

Pemohon