SURAT PERMOHONAN PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Muttmainatul Islamiyah Alawaliyah S.Kep

NIM : 09/282303/KU/13266

Mengajukan permohonan penggantian jadwal dinas pada, Sabtu, 15 Februari 2014 selama 1 (satu) hari.

Dengan alasan :

1. Sakit (surat izin terlampir)2. Lain – Lain : acara keluarga

Jadwal dinas tersebut akan saya ganti pada tanggal : Minggu, 2 Februari 2014 (Shift Pagi)

Pemohon,Mahasiswi PSIK UGM

Siti Muttmainatul Islamiyah Alawaliyah, S.Kep

Menyetujui,Pembimbing Akademik/Koordinator Stase KMB

(..........................................................)

Mengetahui,Pembimbing Klinik

Agus S.Kep Ns.

Dengan ini, Saya :Nama : ..............................................................NIP : ..............................................................Jabatan : ..............................................................

Selaku asisten pembimbing/perawat yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing mahasiswa yang bersangkutan di atas, menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan telah mengganti jadwal dinas sesuai dengan jadwal yang di ajukan.

Yogyakarta, ...............................................

Hormat kami,

(........................................................................)