SURAT PERMOHONAN OBAT DAPSON

Kepada, Yth ________________

Dengan surat ini kami mengajukan permintaan obat Dapson 100 mg, dengan dosis 1 tablet (100 mg) per hari, untuk pemakaian selama 1 (satu) bulan, atas nama:

Nama : Ny. Maria Susanti Umur : 37 tahun No. RM : 01295191 Diagnosis : Pyoderma Gangrenosum

Dengan alasan atas kebutuhan pasien, yang selama ini respon baik dengan pengobatan terapi Dapson 100 mg per hari, dan tidak memberikan respon yang baik dengan alternatif pengobatan yang lain.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan banyak terima kasih.

Yogyakarta, _______________

Supervisor, dokter,

dr. Dwi Retno Adi W, SpKK (K) dr.Rangga/dr.Ismail/dr.Tertra