Jakarta, 01 Juli 2013Nomor : 012/SP-IUJK/LTB/VII/2013Lampiran : Persyaratan DokumenKepada Yth :: Permohonan IUJKGubernur Provinsi DKI Jakartac/q. : Tim PembinaJasa KonstruksiProvinsi DKI Jakartadi-Jakarta

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) dengan bidang pekerjaan sebagai berikut :(-) Bidang Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi (Kontraktor)

Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang di perlukan guna melengkapi dokumen permohonan IUJK dimaksud.

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,PT. LARIS TRIO BERSAUDARA

Ir. Tiar Herikson SitumorangDirektur

I. DATA ADMINISTRASI

A. UMUM1.Nama Perusahaan: PT. LARIS TRIO BERSAUDARA2.Alamat Kantor Perusahaan: Jalan, Nomor: Dewi Sartika No. 4G Lt. 3RT/RW: 007/004Kel/Kec: Cililitan, Kramat JatiKotamadya/Kabupaten: Jakarta TimurProvinsi: DKI JakartaKode Pos: 13640No. Telp/Fax: 021 80888767 / Fax. 80886619E-mail/Website: laris_trio@yahoo.com3.Status Perusahaan: PusatCabang

4.Menjadi Anggota Asosiasi:- Nama Asosiasi:- Nomor Kartu Tanda Anggota (KTA):- Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) :

B. DATA LEGALITAS

5.Akte Pendirian Badan Usaha: a. Notaris: Ny. Ratna Komala Komar, SHb. Nomor Akte: 192c. Tanggal Pendirian: 22 Februari 1999

6.Akte Perubahan Terakhir:a. Notaris: Drs. H. Atrino Leswara, SHb. Nomor Akte: 5c. Tanggal Pendirian: 04 Februari 2010

7.Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeria. Nomor: C-23482 HT. 01.01.TH.2000b. Tanggal: 16 Agustus 2000

8.Pengesahan Akte Oleh Menteri Kehakimana. Nomor: AHU-28069.AH.01.02.Tahun 2010b. Tanggal: 02 Juni 2010

9.Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)a. Nomor:b. Tanggal:

10.KTP Penanggung Jawab Perusahaana. Nomor: 3175070712700003b. Tanggal: 16 Juni 2012

11.Ijin Domisili Perusahaan:a. Nomor: 159 / 1.824.1 / 13b. Tanggal: 12 April 2013

12.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaana. Nomor: 01.881.782.5-005.000b. Tanggal: 02 Maret 1999

13.Dan lain-lain

Pemohon,PT. LARIS TRIO BERSAUDARA

Ir. Tiar Herikson SitumorangDirektur

IV. SURAT PERNYATAANTENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLIPERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli: Dalan Martua Sitohang, STTempat dan Tanggal Lahir: Siriaon, 29 September 1973Alamat Tempat Tinggal: Jl. Jengki Cipinang Asem No. 40 C Rt.009/Rw.012 Kebon Pala : Makasar Jakarta Timur

Pendidikan Terakhir: S1 Teknik SipilKeterampilan/Keahlian: Ahli Muda Pelaksana Struktur

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :

Nama Perusahaan: PT. LARIS TRIO BERSAUDARAAlamat Perusahaan: Jl. Dewi Sartika No. 4 G Rt.007 Rw.014 Cililitan Kramat Jati : Jakarta TimurTelepon: 021 - 80888767

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Jakarta, 01 Juli 2013Penanggung Jawab PerusahaanYang Membuat Pernyataan

(Ir. Tiar Herikson Situmorang)(Dalan Martua Sitohang, ST)

V. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama Penanggung Jawab: Ir. Tiar Herikson SitumorangNama Perusahaan: PT. LARIS TRIO BERSAUDARAAlamat Perusahaan: Jl. Dewi Sartika No. 4 G Rt.007 Rw.014 Cililitan Kramat Jati : Jakarta Timur

Telepon Kantor: 021 - 80888767Jabatan Dalam Perusahaan: Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.Alamat Perusahaan adalah benar2.Tidak dalam pengawasan Pengadilan3.Tidak dalam kondisi pailit4.Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan5.Pimpinan Perusahaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hukum6.Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi 7.Bahwa persyaratan dokumen IUJK adalah benar dan sanggup dikenakan sanksi bila ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, 01 Juli 2013PT. LARIS TRIO BERSAUDARA

Ir. Tiar Herikson SitumorangDirektur

IV. SURAT PERNYATAANTENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLIPERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli: Andrew Jm. Sitorus, STTempat dan Tanggal Lahir: Medan, 19 Juni 1971Alamat Tempat Tinggal: Jl. Medan Lubuk Pakam KM. 22,5 Dusun No. 47 Rt.001 Rw.001 Tanjung Morawa Deli Serdang

Pendidikan Terakhir: S1 Teknik SipilKeterampilan/Keahlian: Ahli Muda Pelaksana Sumber Daya Air

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :

Nama Perusahaan: PT. LARIS TRIO BERSAUDARAAlamat Perusahaan: Jl. Dewi Sartika No. 4 G Rt.007 Rw.014 Cililitan Kramat Jati : Jakarta Timur

Telepon: 021 - 80888767

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Jakarta, 01 Juli 2013Penanggung Jawab PerusahaanYang Membuat Pernyataan

(Ir. Tiar Herikson Situmorang)(Andrew Jm. Sitorus, ST)

IV. SURAT PERNYATAANTENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLIPERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli: Berman P. Aruan, STTempat dan Tanggal Lahir: Tanjung Pinang, 17 Desember 1969Alamat Tempat Tinggal: Puri Sriwedari Blok O No. 02 Rt.003 Rw.012 ; Harjamukti Cimanggis Jakarta Selatan

Pendidikan Terakhir: S1 Teknik SipilKeterampilan/Keahlian: Ahli Muda Pelaksana Sumber Jalan

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :

Nama Perusahaan: PT. LARIS TRIO BERSAUDARAAlamat Perusahaan: Jl. Dewi Sartika No. 4 G Rt.007 Rw.014 Cililitan Kramat Jati : Jakarta Timur

Telepon: 021 - 80888767

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Jakarta, 01 Juli 2013Penanggung Jawab PerusahaanYang Membuat Pernyataan

(Ir. Tiar Herikson Situmorang)(Berman P. Aruan, ST)

IV. SURAT PERNYATAANTENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLIPERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli: Henry Situmorang, STTempat dan Tanggal Lahir: Medan, 22 Januari 1976Alamat Tempat Tinggal: Jl. Arabika II No. 60 Rt.007 Rw.007 Pondok Kopi Duren Sawit : Jakarta Timur

Pendidikan Terakhir: S1 Teknik ElektroKeterampilan/Keahlian: Ahli Muda Teknik Tenaga Listrik

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :

Nama Perusahaan: PT. LARIS TRIO BERSAUDARAAlamat Perusahaan: Jl. Dewi Sartika No. 4 G Rt.007 Rw.014 Cililitan Kramat Jati : Jakarta Timur

Telepon: 021 - 80888767

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Jakarta, 01 Juli 2013Penanggung Jawab PerusahaanYang Membuat Pernyataan

(Ir. Tiar Herikson Situmorang)(Henry Situmorang, ST)

IV. SURAT PERNYATAANTENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLIPERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli: Darma Pelita Peranginangin, STTempat dan Tanggal Lahir: Tanah Hitam, 19 Juni 1969Alamat Tempat Tinggal: Jl. Batu Kencana No. 29 Rt.002/Rw.010 ; Kayu Putih Pulo Gadung Jakarta TimurPendidikan Terakhir: S1 Teknik MesinKeterampilan/Keahlian: Ahli Muda Pelaksana Teknik Mesin

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :

Nama Perusahaan: PT. LARIS TRIO BERSAUDARAAlamat Perusahaan: Jl. Dewi Sartika No. 4 G Rt.007 Rw.014 Cililitan Kramat Jati : Jakarta TimurTelepon: 021 - 80888767

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab PerusahaanYang Membuat Pernyataan

(Ir. Tiar Herikson Situmorang)(Darma Pelita Peranginangin, ST)

IV. SURAT PERNYATAANTENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLIPERUSAHAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Tenaga Terampil/Ahli: Rika Hasta Rita, STTempat dan Tanggal Lahir: Pontianak, 26 Agustus 1978Alamat Tempat Tinggal: Jl. Imam Bonjol GG. H. Mawar No. 2 Rt.002/Rw.008 ; Pontianak Tenggara Kota PontianakPendidikan Terakhir: S1 Teknik SipilKeterampilan/Keahlian: Ahli Muda Teknik Lingkungan

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :

Nama Perusahaan: PT. LARIS TRIO BERSAUDARAAlamat Perusahaan: Jl. Dewi Sartika No. 4 G Rt.007 Rw.014 Cililitan Kramat Jati : Jakarta TimurTelepon: 021 - 80888767

Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir.Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut di hadapan Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagamana mestinya

Jakarta, 01 Juli 2013

Penanggung Jawab PerusahaanYang Membuat Pernyataan

(Ir. Tiar Herikson Situmorang)(Rika Hasta Rita, ST)