KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS PALANGKA RAYA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKANKAMPUS UNPAR TUNJUNG NYAHO JALAN H. TIMANGKOTAK POS 2/PLKUP PALANGKA RAYA (73111A) TELEPON (0536) 3229117, 325159, 3229107KALIMANTAN TENGAH FAX. (0536) 3226795

Nomor :Lampiran : 1 (Satu) berkasPerihal : Permohonan mendapatkan Beasiswa

Bantuan Khusus Mahasiswa (BKM)

Yth : Bapak Rektor Up. Pembantu Rektor III, di-

Palangka Raya

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAPIE NIM : ABB 107 050Program Studi : Bahasa Indonesia

Mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa PPA-Baru, PPA-Lama, BBM-Lama dan BBM-Baru Tahun 2011 sebagai bahan pertimbangan bapak

kami lampirkan :1. Surat Permohonan Kepada Rektor Universitas Palangka Raya Up. Pembantu

Rektor III Universitas Palangka Raya;2. Surat pernyataan tidak mendapat beasiswa dari sumber lain pada tahun yang

sama diatas materai Rp. 6000 yang diketahui oleh pimpinan Fakultas bidang Kemahasiswaan;

3. Surat Keterangan masih Aktif Kuliah;4. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Pimpinan Fakultas;5. Transkip nilai dengan (IPK) PPA paling rendah = 3,00 dan BBM paling

rendah = 2,50; yang disahkan oleh Ketua Jurusan/Program Studi;6. Surat Keterangan tidak mampu dari Lurah/Kepal Desa setempat (bagi orang

tua/wali yang bukan PNS dan karyawan swasta);7. Fotocopy kartu keluarga;8. Fotocopy rekening listrik bulan terakhir dan atau bukti pembayaran PBB;9. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiwa (KTM) dan KRS sebagai bukti aktif

kuliah;10. Pasfoto berwarna terbaru 3x4 = 2 lembar.

Demikian permohonan ini kami buat, agar Bapak dapat mempertimbangkannya dan mengabulkannya.Atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 01 April 2011

Mengetahui :Pembantu Dekan III,

Drs. H.U.Z. Mikdar, M.Pd.NIP. 19620315 198710 1 001

Hormat kami,

Mapie NIM. AAB 107 050