KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jalan Almamater Kampus USU, Medan20155Tel.+62.61.821.1236. +62.61.682.3250. +62.61.682.3250

Website://ft.usu.ac.id.E-mail :ft.usu@usu.ac.id

SURAT PERMOHONAN Medan, 18 Maret 2014

Hal : Beasiswa B antuan Belajar Mahasiswa (BBM)

Yth. Bapak Rektor USU U/p. Dekan Fakultas Teknik USU Universitas Sumatera Utara Medan

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Sesuai dengan KTM) : Anggi Nasution

Tempat / Tgl. Lahir : Sei sejenggi / 01 Februari 1995Jenis Kelamin / Agama : Laki-laki / IslamNomor Induk Mahasiswa(NIM) : 120401017Fakultas / Departemen / Prog. Studi : Teknik / Teknik Mesin / S-1 Teknik MesinJenjang Studi : S-1 IP/IPK : 2.92Alamat Mahasiswa : No. Telepon Rumah / HP : 085373230293No. Rekening BNI Cabang USU : 0270790010a. Nama Ayah : Mursan Nasution Pekerjaan : petani Penghasilan/Bulan Rp.1.500.000,00b. Nama Ibu : Siti Aisyah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Penghasilan/Bulan Rp -Jumlah tanggungan Orangtua : 3 Orang

Alamat Orangtua / Telepon : Sei sejenggi kec, perbaungan, Kab Serdang Bedagai,

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat memperoleh Beasiswa

Sebagai pertimbangan Bapak. Bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :a. Fotokopi bukti pembayaran SPP yang terakhirb. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)c. Fotokopi Kartu Keluarga dan pasphoto ditempelkan pada data mahasiswad. Fotokopi KHS I s/d terakhir yang sudah dilegalisir oleh Fakultas (IPK 2,75)e. Fotokopi No. Rekening Tabungan yang masih aktif pada PT. Bank BNI (Persero) Tbk cabang USU Medanf. Surat rekomendasi dari Dekan Fakultas g. Data Mahasiswa USU calon penerima Beasiswah. Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari sumber lain, diketahui oleh Pembantu Dekan III Fakultas.i. Surat Keterangan penghasilan dari Lurah/Kepala Desa /Dinas /Instansi yang bersangkutan bagi yang kurang

mampu.

Semua data, keterangan dan lampiran tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari diketahui bahwa data, keterangan dan lampiran tersebut tidak benar. Maka saya bersedia menerima sanksi Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang telah saya terima.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga Bapak sudi mengabulkannya.

Hormat saya,Pemohon

( Anggi Nasution )

Materai 6000