Pematangsiantar, Kepada Yth : Kepala PT.Askes (Perserro) Cabang Pematangsiantar

Maret 2011

Hal

: Permohonan Penggantian Biaya Perobatan Rawat Inap

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : M.Zaini

Tempat Tanggal Lahir : Simalungun,15 Juni 1967 Nomor KA Pekerjaan Alamat : 0009004495239/0207030202211 : Guru : Jln.Medan Km 10,5 Purbasari. Kec.Tapian Dolok, Kab.Simalungun Bermohon kiranya PT.Askes (Persero) cabang Pematangsiantar berkenan mengganti biaya perobatan rawat inap atas nama anak saya LUTHFI ANNAYA (Nomor KA :0059004495235/0207030202211)Tempat tanggal lahir di Pematangsiantar, 23 Oktober 2000.yang dirawat Rumah Sakit TIARA Pematangsiantar,karena sakit DBD Adapun harus dirawat di Rumah Sakit TIARA Pematangsiantar beralasan : Keadaan Darurat dipilih Rumah Sakit yang terdekat Untuk sebagai penguat saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. Surat Keterangan diagnosa dari Dokter Formulir Perincian Pemakaian Obat-obatan rawat inap dari Rumah Sakit TIARA Pematangsiantar Kwitansi biaya obat-obatan dan rawat inap dari Rumah Sakit TIARA Pematansiantar Hasil tes Laboratorium Foto copy Kartu Peserta Askes

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kiranya PT.Askes dapat memperhatikannya, Atas Perhatiannya saya ucapkan terinma kasih.

Pemohon.

M.Zaini

Pematangsiantar, Hal : Permohonan Penggantian Biaya Perobatan Rawat Inap Kepada Yth :

Maret 2011

Kepala PT.Askes (Perserro) Cabang Pematangsiantar

Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : M.Zaini

Tempat Tanggal Lahir : Simalungun,15 Juni 1967 Nomor KA Pekerjaan Alamat : 0009004495239/0207030202211 : Guru : Jln.Medan Km 10,5 Purbasari. Kec.Tapian Dolok, Kab.Simalungun Bermohon kiranya PT.Askes (Persero) cabang Pematangsiantar berkenan mengganti biaya perobatan rawat inap atas nama anak saya LUTHFI ANNAYA (Nomor KA :0059004495235/0207030202211)Tempat tanggal lahir di Pematangsiantar, 23 Oktober 2000.yang dirawat Rumah Sakit TIARA Pematangsiantar,karena sakit DBD Adapun harus dirawat di Rumah Sakit TIARA Pematangsiantar beralasan : Keadaan Darurat dipilih Rumah Sakit yang terdekat Untuk sebagai penguat saya lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. Surat Keterangan diagnosa dari Dokter Formulir Perincian Pemakaian Obat-obatan rawat inap dari Rumah Sakit TIARA Pematangsiantar Kwitansi biaya obat-obatan dan rawat inap dari Rumah Sakit TIARA Pematansiantar Hasil tes Laboratorium Foto copy Kartu Peserta Askes

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan kiranya PT.Askes dapat memperhatikannya, Atas Perhatiannya saya ucapkan terinma kasih.

Pemohon.

M.Zaini