Surat Permohonan Izin Lingkungan dan Pemeriksaan UKL UPL

SURAT PERMOHOAN PENGAJUAN IZIN LINGKUNGAN DAN

PEMERIKSAAN DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)

Dengan Hormat,

Sesuai dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor P.102/Menlhk/Setjen /Kum.1/12/2016 Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan

Hidup Bagi Usaha Dan/Atau Kegiatan Yang Telah Memiliki Izin Usaha Dan/Atau Kegiatan Tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup,

dengan ini kami mengajukan permohonan izin lingkungan dan pemeriksaan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) dengan data sebagai berikut;

I. KETERANGAN TENTANG PEMOHON

a. Nama Pemohon/Kuasa : ………………………………………………..

b. Alamat

Pemohon/Kuasa

: ………………………………………………..

c. No.Tlp/Fak/HP : ………………………………………………..

d. Nama Perusahaan : ………………………………………………..

c. Pimpinan/Penanggung

Jawab

: ………………………………………………..

e. Alamat Kantor Pusat : ………………………………………………..

f. No. Tlp./Fak

Perusahaan

: ………………………………………………..

g. Bidang

Usaha/Kegiatan

: ………………………………………………..

h. No. Akte

Pendirian/Pengesahan

: ………………………………………………..

Nomor : …………………………… Kepada:

Lampiran :

Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH)

Yth. Kepla Dinas Lingkungan Hidup Kota Mataram

Perihal : Permohonan Izin Lingkungan dan Pemeriksaan DPLH

di- Mataram

Surat Permohonan Izin Lingkungan dan Pemeriksaan UKL UPL

i. No. Ijin Prinsip/Berita

Acara(BKPM/BPPT)

: ………………………………………………..

j. No. NPWP : ………………………………………………..

II. KETERANGAN TENTANG LOKASI

a. Luas Lahan/Tanah : ………………………………………………..

c. Luas Bangunan : ………………………………………………..

d. Lokasi Kegiatan –

Jln./Lingk/Kelu./Kec

: ………………………………………………..

III. KELENGKAPAN SYARAT DOKUMEN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (DPLH)*)

A PENDAHULUAN

1. Identitas Pemrakarsa

2. Latar Belakang

3. Tujuan, Sasaran dan Kegunaan DPLH

4. Dasar Hukum

B PERIZINAN YANG DIMILIKI

1. Izin Usaha dan/atau kegiatan;

2. Izin Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (PPLH)

C

USAHA DAN/ATAU KEGIATAN YANG TELAH BERJALAN

1. Nama usaha dan/atau kegiatan;

2. Lokasi usaha dan/atau kegiatan;

3. Mulai Beroperasi;

4. Deskripsi usaha dan/atau kegiatan;

5. Uraian mengenai komponen kegiatan yang telah berjalan dan

dampak lingkungan yang ditimbulkan;

6. Deskripsi usaha dan/atau kegiatan;

D UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN (yang diuraikan dalam bentuk matriks), yang

merangkum mengenai :

1. Sumber, jenis, dan besaran dampak lingkungan usaha

dan/atau kegiatan;

2. Upaya pengelolaan lingkungan;

Surat Permohonan Izin Lingkungan dan Pemeriksaan UKL UPL

3. Pihak instansi pengelola dan pemantau lingkungan hidup

SURAT PERNYATAAN

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN :

1) Fotocopy KTP/Pimpinan Perusahaan (Pemrakarsa) dan/atau

Surat Kuasa bagi yang menguasakan;

2) Rekomensasi Kesesuaian Tataruang/Izin Lokasi;

3) Izin operasional usaha dan/atau kegiatan;

4) Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan/Perubahannya

/Pengesahannya (Untuk yang berbadan usaha);

5) Fotocopy Akta Kepemilikan Tanah/Lahan atau Sewa

Lahan/Bangunan;

6) Struktur Organisasi Perusahaan (Untuk badan usaha)

7) Bagan Alir Proses Produksi Usaha dan/atau kegiatan

8) Daftar Bahan Baku dan Bahan Penolong

9) Gambar Peta Lokasi/Denah lokasi Bangunan

10) Gambar Peta Letak/Lay Out Sarana Usaha-Kegiatan (Mesin,

Peralatan dan Fasilitas)

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak

kami ucapkan terima kasih.

Mataram, …………………. 2017

Pemrakarsa

(……………………………………)

Keterangan : *) Sistematika penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup

secar lebih rinci dapat dilihat dalam Permen Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.102/menlhk/setjen/kum.1/12/2016