LABORATORIUM ERGONOMI DAN PERANCANGAN SISTEM KERJAPROGRAM STUDI TEKNIK INDUSTRIFAKULTAS TEKNIK UNIversitas trunoJOYO MADURASekretariat : Ruang 1 Lantai 1 Laboratorium Terpadu Fakultas Teknik UTM. PO. BOX 02 Kamal, Bangkalan

Nomor : 29/Prak.APSK/Lab.EPSK/V/UTM/2014Lampiran : -Hal: Pengambilan data praktikum

Kepada Yth,Kepala . . . . .di Tempat

Dengan Hormat,Sehubungan dengan dilaksanakannya praktikum Analisis dan Perancangan Sistem Kerja (APSK) 2014 oleh Mahasiswa Teknik Industri, Fakultas Teknik, Universitas Trunojoyo Madura, maka kami atas nama Kepala Laboratorium Ergonomi & Perancangan Sistem Kerja bermaksud mengajukan permohonan izin untuk kegiatan pengambilan data praktikum di tempat usaha Anda.Berikut merupakan daftar nama-nama praktikan yang melakukan pengambilan data di tempat usaha Anda.Nama :

Kelompok: Besar harapan kami Bapak/Ibu berkenan memberikan izin kepada praktikan tersebut, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bangkalan, 8 Mei 2014Mengetahui,Kepala Lab. E & PSK

Nachnul anshori, S.T.,MTNIP: 19780412200121001 Surat Persetujuan Pengambilan DataPemohon :Nama Praktikan: IMAM AGUS PRIYADI(120421100017)FITRIA NINGSIH(120421100035)YOGI SETIAWAN(120421100066)Kelompok: 1

Nama Pemberi Izin: ......................................................Nama Bidang Usaha: ......................................................Alamat: ......................................................Bangkalan, ..... Mei 2014Pemohon

(.........................................)Pemilik Instansi

(.........................................)

Surat Persetujuan Pengambilan DataPemohon :Nama Praktikan IMAM AGUS PRIYADI(120421100017)FITRIA NINGSIH(120421100035)YOGI SETIAWAN(120421100066)Kelompok: 1

Nama Pemberi Izin: ......................................................Nama Bidang Usaha: ......................................................Alamat: ......................................................Bangkalan, ..... Mei 2014Pemohon

(Yulanda Martha Novita)Pemberi Izin

(.........................................)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,Nama: IMAM AGUS PRIYADI(120421100017)FITRIA NINGSIH(120421100035)YOGI SETIAWAN(120421100066)Kelompok: 1

Menyatakan bahwa telah melakukan tugas pengambilan data untuk keperluan Praktikum Analisis dan Perancangan Sistem Kerja, Teknik Industri, Fakultas Teknik, Universitas Trunojoyo Madura padaNama Bidang Usaha: ......................................................Alamat: ......................................................Nama Pemberi Izin: ......................................................Nomor Telepon: ......................................................dengan sebenar-benarnya. Adapun data yang di dapatkan adalah data asli yang dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Apabila terbukti data yang kami ambil tidak dapat dipertanggung jawabkan atau dipalsukan, maka kami bersedia menerima sanksi dari pengurus dan pelaksana praktikum analisis dan perancangan sistem kerja. Bangkalan, Mei 2014

PemohonPemilik Instansi

( ..............................) ( ..............................)