FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KHUSUS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FORMULIR PENDAFTARAN

UJIAN KHUSUSJURUSAN KEPERAWATANSemester Ganjil / Genap* TA.

Syarat mengikuti Ujian Khusus :

1. Sudah menyelesaikan seluruh mata kuliah mulai semester 1 s/d 8 2. IPK yang telah dicapai minimal = 2.00

3. Melampirkan fotokopi Berita Acara Ujian TA dan / fotokopi tanda terima Naskah TA4. Biaya mengikuti Ujian Khusus per-mata kuliah sebesar Rp. 50.000,- (Lima Puluh Ribu Rupiah).

Setelah membaca persyaratan diatas, saya bersedia mendaftarkan diri sebagai peserta Ujian Khusus :

N a m a

N I MNo. Hand Phone

KelasReg / K3LN Tanggal Ujian TA

Mata kuliah yang ingin saya ikuti adalah sebagai berikut :

NoMata Kuliah SKSNilaiKeterangan

IIIIII

01

02

03

04

05

06

07

08

Total S K S

Malang ,

Mengetahui

Peserta Ujian Khusus,

Kajur / Sek.Jur Keperawatan,_______________________________________________________________NIP : NIM :

*) coret yang tidak perlu