Kepada Yth,

Kepala KPPT Kota Palembang

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Dewi Rahmawati Syam

Tempat/ Tanggal Lahir : Mulia, 01 Apri 1988

Alamat Rumah : Jl. Kebon Semai No.366, Rt.07, Rw.03. Sekip Jaya. Palembang

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan surat izin praktek pada:

Sarana/ Tempat Kerja : RS Bunda Palembang

Alamat : Jl. Demang Lebar Daun No. 70, Ilir Barat I. Palembang. Sumatera Selatan.

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada sarana/tempat kerja tersebut.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Palembang, 02 November 2015

Hormat Saya

(dr. Dewi Rahmawati Syam)