Kepada Yth Direktorat Jendral Imigrasi Kantor Imigrasi Kelas I Surakarta Jl. Lapangan Adi Sucipto No. 8 Colomadu 57174 Surakarta, Indonesia

SURAT KUASAYang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat No KTP : ANDI KRISTIAWAN : DONOHARJO RT/RW : 03 / II, WURYOREJO, WONOGIRI : 33.1212.310185.0001

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Dengan ini memberikan kuasa kepada nama dibawah ini sbb : Nama Alamat No KTP : EDY SUGIYANTO : Jl. MR. SARTONO NO 33 RT/RW : 004/020 CENGKLIK NUSUKAN, SURAKARTA 57135 : 33.7205.270162.0001

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Yang mempunyai hubungan Paman dari Pemberi Kuasa. KHUSUS Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di Kantor Imigrasi Kelas I Surakarta (Jl. Lapangan Adi Sucipto No 8. Colomadu. 57174. Surakarta). Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditanda tangani dan akan terus berlangsung sampai dengan PASPOR diterima oleh Penerima Kuasa. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Surakarta, 21 Februari 2012 PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

Materi 6000,-

(ANDI KRISTIAWAN)

( EDY SUGIYANTO)