SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor :.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Marengan Laok, Kecamatan Kalianget, Kabupaten Sumenep, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama

: Hadiono

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat , Tanggal Lahir: Sumenep, 20 Maret 1974

Agama

: Islam

Status Hub. Keluarga

: Ayah Kandung

Pekerjaan

: Tukang Becak

Terdaftar KK/KTP No: 3529021905100002

Adalah benar-benar orang tua/wali dari anak :

Nama

: Fra Fitri Fajriyani

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat , Tanggal Lahir: Sumenep , 12 February 1995

Agama

: Islam

Status Hub. Keluarga

: Anak Kandung

Pendidikan

: SMA Negeri 1 Kalianget

Alamat

: Dusun Beddhi RT. 01 RW. 02 Marengan Laok

Terdaftar KK/KTP No: 3529021905100002

Orang tersebut di atas adalah benar-benar keadaan ekonominya lemah / tidak mampu antara lain:

1. Pekerjaan tidak tetap yaitu sebagai tukang becak

2. Rumah yang ditempati adalah warisan

3. Pendapatan keluarga Rp. 800.000,00 per bulan4. Jumlah tanggungan dalam keluarga sebanyak 4 orang5. Sambungan PLN dan PDAM bukan milik sendiri

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya atas permohonan yang bersangkutan untuk keperluan :

1. Beasiswa

2. Keringanan Biaya Pendidikan

Sumenep, 2013

Kepala Kecamatan Kalianget

Kepala Desa Marengan Laok

MUHAMMAD

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN KALIANGET

KEPALA DESA MARENGAN LAOK

Jl.Adi Sucipto No Telp.

MARENGAN LAOK