SURAT KETERANGAN THOLAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULKIFLI Bin ARAHMANUmur : 35 TahunPekerjaan: WiraswastaAlamat : Desa Muncak Kabau Kecamatan Buay Madang Ogan Komring Ulu, Sumatera Selatan Sebagai Pihak Ke I (Suami)

Menerangkan pada hari ini kami berdua telah sepakat untuk menyelesaikan rumah tangga kami berdua :

Nama : MARIAH Binti SOLIHIN (Alm)Umur : 35 TahunPekerjaan: WiraswastaAlamat : Rantau Tijang Kecamatan Pardasuka Kabipaten Pringsewu, Sumatera Selatan Sebagai Pihak Ke II (Istri)

Kami Pihak Kesatu ( I ) dan Pihak Kedua ( II ) telah sepakat secara kekeluargaan untuk menyelesaikan rumah tangga kami.

1. Selaku Suami dengan tulus hati menjatuhkan tholaq satu terhadap Istri saya yang bernama MARIAH2. Saya Pihak Kedua selaku istri menerima keputusan suami saya.3. Pihak Kesatu ( I ) dan Pihak Kedua ( II ) berjanji tidak akan saling tuntut menuntut apabila dikemudian hari salah satu dari kami mempunyai istri/suami lagi.4. Surat ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari keluarga dan pihak lain.5. Setelah surat ini kami buat resmi atau sah, saya jatuhkan Tholaq satu terhadap Istri saya yang tersebut diatas.6. Tidak Harmonis Lagi.

Pardasuka,

Istri Suami

MARIAH ZULKIFLISaksi-saksi Mengetahui Wali Nikah

1. .. ( )2. .. ( ) ...