SERAH TERIMA PASIEN

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : 160.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Umum Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo, menerangkan bahwa :

Nama Pasien :

Umur

:

Alamat

:

Diagnosa :

Telah dirawat di Rumah Sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo, Sejak Tanggal 14 April 2015. Sehubungan dengan hal tersebut Nama di bawah ini :Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Pekerjaan :

Bagian :Benar benar menunggu Pasien Tersebut yang sedang dirawat di Ruang Rumah sakit Aisyiyah Siti Fatimah Tulangan Sidoarjo.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebagai mana mestinya.

Sidoarjo ..

Dokter

1. Salam2. Tanyakan Nama Pasien

3. Perkenalkan Nama Petugas

4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang identitas

5. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,melepas,menutupi gelang dll.

6. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan tindakan atau memberi obat, atau akan melakukan tindakan medis tidak mengkonfirmasi nama dan mengecek gelang identitas.

7. Ucapkan terima kasih dan semoga lekas sembuh

8. salamPETUGAS WAJIB MELAKUKAN IDENTIFIKASI SAAT1. Pemberian obat 2. Pemberian darah / produk darah3. Pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis4. Sebelum memberikan pengobatan 5. Sebelum memberikan tindakan Telah di terima Pasien baru :

Nama

:

Tanggal :

Nomor RM:

Waktu :

Diagnosa :

Asal Ruangan :

1. Serah terima Obat dan Alat :Daftar Obat Oral yang di terima

NONAMA OBATJUMLAH

Daftar Obat Injeksi Yang diterima

NONAMA OBATJUMLAH

Daftar Alat yang diterima

NONAMA OBATJUMLAH

2. Data pemeriksaan yang di bawa :1.

2.

3.3. Catatan khusus

Sidoarjo :Perawat Ruangan Asal

Perawat Primer Ruangan

(..)

()