KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PERINGKAT KELAS

Nomor : _____________________________________

Kepala Sekolah …………………………………. (diisi nama sekolah) yang bertanda tangan di bawah ini

menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

NIS/NISN :

Nama Orang Tua/Wali :

Alamat Rumah :

Adalah benar sebagai siswa berprestasi selama belajar di …………………………………(diisi nama sekolah)

dengan peringkat kelas dan nilai rata-rata sebagai berikut :

Kelas Semester Peringkat Kelas Nilai Rata-Rata

X I

II

XI I

II

XII I

Demikianlah Surat Keterangan Peringkat Kelas ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

…………………………, …….. ……………….2013

Kepala Sekolah

……………………………………………

NIP. …………………………………….