KANTOR DESA / KELURAHAN : KARANGWULUH

KECAMATAN : KUTOARJO

KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : / /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama lengkap dan alias : A. ARIF YULIYANTO

2, Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan

3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 26 Juli 1988

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Guru

7. Tempat tinggal : Karangwuluh RT.02 / RW.01 , Kutoarjo, Purworejo

8. Bin / Binti : Rokib

9. Status Perkawinan

a. Jika pria, terangkan jejaka

duda atau beristri dan

berapa istrinya : Jejaka/ Duda/ Beristri

b. Jika wanita, teragkan

Perwan atau Janda : Perawan/Janda/Bersuami

c. Nama Suami / Istri terdahulu : -

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan

seperlunya

Karangwuluh, Oktober 2013 Kepala Desa Karangwuluh,

Ir. H. AHMAD SUYUDI

KANTOR DESA / KELURAHAN : KARANGWULUH

KECAMATAN : KUTOARJO

KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : / /2013

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

I. 1. Nama lengkap dan alias : A. ARIF YULIYANTO 2, Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 26 Juli 1988 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Guru 6. Tempat tinggal : Karangwuluh RT.02 / RW.01 , Kutoarjo, Purworejo

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II . 1. Nama lengkap : ROKIB 2. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 21 Januari 1960 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : PNS 6. Tempat tinggal : Karangwuluh RT.02 / RW.01 , Kutoarjo, Purworejo

dengan seorang wanita : . 1. Nama lengkap : SANGADAH 2, Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 27 Juli 1967 3. Warga negara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : PNS 6. Tempat tinggal : Karangwuluh RT.02 / RW.01 , Kutoarjo, Purworejo

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya

Karangwuluh, Oktober 2013 Kepala Desa Karangwuluh,

Ir. H. AHMAD SUYUDI

Model N – 1 Model N – 2

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Calon Suami

1. Nama lengkap dan alias : A. ARIF YULIYANTO

2. Bin : ROKIB

3. Tempat dan tanggal lahir : Purworejo, 26 Juli 1988

4. warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Guru

7. Tempat tinggal : Karangwuluh RT.02 / RW.01 , Kutoarjo, Purworejo

II. Calon Istri

1. Nama lengkap dan alias : ETI EKA RINAWATI

2 Binti : Bambang Edi Upoyo

3. Tempat dan tanggal lahir : Banjarnegara, 19 januari 1990

4. warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Guru

7. Tempat tinggal : Parakancanggah RT.01 / RW.02, Banjarnegara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan

dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Karangwuluh, Oktober 2013

Calon Suami Calon Istri

A. ARIF YULIYANTO ETI EKA RINAWATI

KANTOR DESA / KELURAHAN : KARANGWULUH

KECAMATAN : KUTOARJO

KABUPATEN / KOTA : PURWOREJO

SURAT KETERANGAN ORANG TUA Nomor : / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. I.. Nama lengkap dan alias : ........................................................................ 2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ........................................................... 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : ........................................................................ 6. Tempat tinggal : ....................................,Talun,Kemalang

II. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................... 2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, .......................................................... 3. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam 5. Pekerjaan : ....................................................................... 6. Tempat tinggal : ....................................,Talun,Kemalang

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari

. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................... 2, Tempat dan tanggal lahir : Klaten, ........................................................... 3. Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan 4. Warganegara : Indonesia 5. Agama : Islam 6. Pekerjaan : ....................................................................... 7. Tempat tinggal : ....................................,Talun,Kemalang

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya Talun,........................ 2011 Kepala Desa Talun

JUMARNO.S.Sos

Model N – 3 Model N – 3

Kepada Yth Pegawai Pencatat Nikah pada

KUA Kecamatan/Pembantu PPN di KEMALANG

Assalamu`alaikum w.w

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermadsud akan melangsungkanPernikahan antara _______________________ dengan __________________________ Pada hari______________ tanggal ________________pukul___________WIB denganMaskawin____________________________________dibayar tunai/hutang,bertempat di _______________________________________________________________________

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diprlukan untuk diperiksa sebagaiBerikut :1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,model N12. Surat Keterangan Asal-Usul ,model N23. Surat Persetujuan Mempelai ,model N34. Surat Keterangan tentang Orang Tua ,model N45. ..........................................................6. .........................................................7. ..........................................................8. .........................................................

Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuanPerundang-undangan yang berlaku.

Wassalamu`alaikum w.w

Diterima tanggal ____________20 Yang memberitahukan Yang menerima Calon mempelai/Wali/Wakil Wali PPN/Pembantu PPN

S U K A L I S ___________________________

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor :474.2 / / 20

N a m a : ___________________________________________

Bin : ___________________________________________

Tempat & tanggal lahir : ___________________________________________

Pekerjaan : ___________________________________________ Agama

: ___________________________________________

Alamat : ___________________________________________

Calon mempelai

Wanita : ___________________________________________

Alamat calon

mempelai wanita : ___________________________________________

Calon mempelai

Laki-laki : ___________________________________________

Alamat calon

mempelai laki-laki : ___________________________________________

Hubungan dengan

mempelai wanita : ___________________________________________

Jika wali paman : ___________________________________________

Lain-lain : ___________________________________________

Kendalsasri_________________20

Kepala Desa Talun

JUMARNO.S.Sos

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUAYang bertanda tangan di bawah ini :I. 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................... 2. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................... 3. Warganegara : ....................................................................... 4. Agama : ....................................................................... 5. Pekerjaan : ....................................................................... 6. Tempat tinggal : .......................................................................

II.1. Nama lengkap dan alias : .......................................................................

2. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................... 3. Warganegara : ....................................................................... 4. Agama : ....................................................................... 5. Pekerjaan : ....................................................................... 6. Tempat tinggal : .......................................................................

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................... 2. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................... 3. Warganegara : ....................................................................... 4. Agama : ....................................................................... 5. Pekerjaan : ....................................................................... 6. Tempat tinggal : ....................................................................... Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ....................................................................... 2. Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................... 3. Warganrgara : ....................................................................... 4. Jeniis Kelamin : ....................................................................... 5. Agama : ....................................................................... 6. Pekerjaan : ....................................................................... 7. Tempat tinggal : ....................................................................... Demikiian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya.

Talun, 201

I.Ayah II. Ibu

.................................. ...............................

PEMERINTAH KABUPATEN KLATENKECAMATAN KEMALANG

DESA TALUN

No. Kode Desa : 33 10 21 2002

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN

Nomor :474.2 / VII / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. N a m a : SISWANTO

2. Tempat & tanggal lahir : Klaten, 23-07-1989

3. Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam

4. Pekerjaan : Swasta

5. Tempat tinggal : Dk.Talun Rt.../.... Desa Talun Kec. Kemalang Kab.

Klaten

6. Surat bukti diri : NIK.

7. Tujuan : KUA Kec.Kemalang

8. Keperluan : Numpang nikah Siswanto Dengan Prihati binti

Proyo Atmojo

Dk.Pacitan,Ds.Ngemplakseneng,Kec.Manisrenggo

, Kab.Klaten

9. Berlaku mulai : 23 - 07- 2011 s/d 23 -09 - 2011

10. Keterangan lain-lain * : Adat istiadat baik,

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Nomor : ______________

Tanggal : ______________

Talun, 23-07-2011

Tanda tangan pemegang Mengetahui Kepala Desa Camat Kemalang

…………………….. _______________ JUMARNO,S.Sos