PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYAKECAMATAN SUKARAME

KANTOR KEPALA DESA PADASUKASekretariat : Jln. Nagrog No. 89 Kode pos 46461

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA MISKINNomor : ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Padasuka Kecamatan Sukarame Kabupaten Tasikmalaya. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Orang tersebut diatas benar orang tua siswa dari :

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tgl Lahir :

Sekolah :

Kelas / Jurusan :

Alamat Sekolah :

Alamat Tinggal :

Orang tersebut diatas memohon kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk mendapatkan keringanan Biaya sekolah dan untuk mendapatkan beasiswa, karena berdasarkan catatan dan sepengetahuan kami keadaan keluarganya tergolong RUMAH TANGGA MISKIN.

Demikian surat keterangan ini kami buat berdasarkan yang sebenarnya agar dijadikan bahan pertimbangan dan maklum adanya.

Padasuka, ...... .............. 2014

Kepala Desa Padasuka

UNDANG KARIM