7/17/2019 Surat Keterangan Janda

http://slidepdf.com/reader/full/surat-keterangan-janda 1/1

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN SUKOSARI

KANTOR DESA SUKOSARI LORJalan Y. Reksosiswono No. 655

SURAT KETERANGAN JANDANOMOR :474.3/ /430.10.15.2 / 2015

Yang bertana tangan ibawa! ini : "e#ala $esa %&kosari 'or "e(a)atan %&kosari"ab&#aten *onowoso.

$engan ini )enerangkan ba!wa :Na)a 'engka# : MAHMUDAH

+e)#at, +anggal 'a!ir : '&)a-ang, 21 g&st&s 16"ewarganegaraan : nonesia

  g a ) a : sla)eker-aan : Meng&r&s R&)a! +angga%tat&s : Jana

  l a ) a t : R+. 14 R.06 $esa %&kosari 'or 

Yang bersangk&tan iatas benar benar en&&k $esa %&kosari 'or "e(a)atan%&kosari "ab&#aten *onowoso, an )er&#akan JN$ ari l)ar!&) :Na)a 'engka# : HADI SUTRISNO, S.Pd.

) & r : l)eker-aan : N%

Meninggal $&nia a : ari "a)is, 13 Maret 2015  l a ) a t : R+. 14 R.06 $esa %&kosari 'or 

%elain stri, al)ar!&) terseb&t iatas )e)iliki anak sebagai !li aris 'ainna sebagaiberik&t :

NO NAMA TEMPAT, TGL. LAHIR PEKERJAAN KET.

1. ARIF WAHYU HIDAYAT *onowoso, 131211 Ma!asiswa

2. AKBAR AMIR BUDIARTO *onowoso, 15516

3. FIRDA TRI HIDAYANTI *onowoso, 72000 ela-ar  

$e)ikian s&rat keterangan ini ib&at an a#at i#erg&nakan sebagai)ana )estina.

%&kosari 'or, Maret 2015

"e#ala $esa %&kosari 'or 

  MAHFUD