surat keterangan catatan kepolisian
TRANSCRIPT
PEMERINTAH KABUPATEN BOGORKECAMATAN RUMPIN
KANTOR DESA CIBODASAlamat : Jl. Raya Cibodas Rumpin Bogor Kode Pos 16350 Hp. 085692574453
SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIANNomor : 479 / / / / 20l0
Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Cibodas Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ………………………………………………………….
Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….....
Warga Negara : ………………………………………………………….
Status Perkawinan : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
No KTP : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga Desa
kami, menurut sepengetahuan kami sesuai dengan register yang ada “ Berkelakuan Baik dan Tidak
Tercatat dalam Gerakan 30 S / PKI atau organisasi terlarang lainnya”.
Surat Permohonan SKCK ini dibuat untuk melengkapi persyaratan: .
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan surat keterangan catatan kepolisian ( SKCK ) ini kami buat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cibodas, ………………………….
KEPALA DESA CIBODAS
Mengetahui,
Nomor : Nomor : Nomor :
CAMAT RUMPIN DANRAMIL RUMPIN KAPOLSEK RUMPIN
……………………. ………………………… ………………………….
NIP. ……………… NRP……………………. NRP……………………..