surat keterangan catatan kepolisian

2
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR KECAMATAN RUMPIN KANTOR DESA CIBODAS Alamat : Jl. Raya Cibodas Rumpin Bogor Kode Pos 16350 Hp. 085692574453 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN Nomor : 479 / / / / 20l0 Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Cibodas Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor dengan ini menerangkan bahwa : Nama Lengkap : …………………………………………………………. Tempat / Tgl lahir : …………………………………………………………. Jenis kelamin : …………………………………………………………. Pendidikan : …………………………………………………………. Agama : ………………………………………………………..... Warga Negara : …………………………………………………………. Status Perkawinan : …………………………………………………………. Pekerjaan : …………………………………………………………. No KTP : …………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga Desa kami, menurut sepengetahuan kami sesuai dengan register yang ada “ Berkelakuan Baik dan Tidak Tercatat dalam Gerakan 30 S / PKI atau organisasi terlarang lainnya”. Surat Permohonan SKCK ini dibuat untuk melengkapi persyaratan: . …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………… Demikian permohonan surat keterangan catatan kepolisian ( SKCK ) ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cibodas, …………………………. KEPALA DESA CIBODAS

Upload: balhi

Post on 23-Jun-2015

199 views

Category:

Documents


7 download

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Keterangan Catatan Kepolisian

PEMERINTAH KABUPATEN BOGORKECAMATAN RUMPIN

KANTOR DESA CIBODASAlamat : Jl. Raya Cibodas Rumpin Bogor Kode Pos 16350 Hp. 085692574453

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIANNomor : 479 / / / / 20l0

Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala Desa Cibodas Kecamatan Rumpin Kabupaten Bogor dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ………………………………………………………….

Tempat / Tgl lahir : ………………………………………………………….

Jenis kelamin : ………………………………………………………….

Pendidikan : ………………………………………………………….

Agama : ……………………………………………………….....

Warga Negara : ………………………………………………………….

Status Perkawinan : ………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………….

No KTP : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di atas adalah benar warga Desa

kami, menurut sepengetahuan kami sesuai dengan register yang ada “ Berkelakuan Baik dan Tidak

Tercatat dalam Gerakan 30 S / PKI atau organisasi terlarang lainnya”.

Surat Permohonan SKCK ini dibuat untuk melengkapi persyaratan: .

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Demikian permohonan surat keterangan catatan kepolisian ( SKCK ) ini kami buat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cibodas, ………………………….

KEPALA DESA CIBODAS

Mengetahui,

Nomor : Nomor : Nomor :

CAMAT RUMPIN DANRAMIL RUMPIN KAPOLSEK RUMPIN

……………………. ………………………… ………………………….

NIP. ……………… NRP……………………. NRP……………………..