KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR

RESORT KOTA BESAR SURABAYA I

Jalan Sikatan No. 1, Krembangan - Surabaya I

Nomor: 13-0091251

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POUCE RECORD

Nomor: SKCK/YANMAS/010446/ VIII / 2020 /Sat Intel Kam

PRIA

ISLAM

INDONESIA

SURABAYA, 06 SEPTEMBER 1960

Ors. MACHFUD ARIFIN, SH

JL. W�. SUPRATMAN NO. 5 RT001 RW016 KEL. DR SUTOMO KEC.]EGALSARISURABAYA WIRASWASTA

Diterangkan bersama ini bahwa : This is to certify that: Nama Name Jenis Kelamin Sex Kebangsaan Nationality Agama Religion Tempat dan tgl lahir Place and date of birth T empat tinggal sekarang Present address Pekerjaan Occupation Nomor Kartu T anda Penduduk Citizens card number Nomor Paspor/KIT AS/KIT AP* Passport/KIT AS/KIT AP number Rumus sidik jari 6 0 30W 110 6 Fingerprints Formula O 24W Ill Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada : As of screening through the issue hereof by virtue of: Catatan Kepolisian yang ada Existing Police record k bahwa nama tersebut diatas tidak memili i catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal apapun

the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases

selama ia berada di Indonesia dari . 06 SEPTEMBER 1960 during his/her stay in Indonesia from

sampai dengan : 19 AGUSTUS 2020 until

Untuk keperluan/menuju* For the purpose

Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate is issued at the request to the applicant

PERSYARATAN MENDAFTAR CAWALI KOTA SURABAYA 2020

Berlaku dari tanggal Valid from

19 AGUSTUS 2020

Sampai dengan until

19 FEBRUARI 2021

Apabila dikemudian hari yang bersangkutan terlibat kejahatan I pelanggaran, SKCK ini dinyatakan tidak berlaku. If the future is concerned involved in the crime/ violations, SKCK is

d��(�:�{ l(!�c,ll��-:.: .: · .: �:/\.5 Lf-�.: .. _: .. :�.�:_:.: Lf-:_: ..

*)coret yang tidak diperlukan

Dikeluarkan di Issued in Pada tanggal On

:SURABAYA

: 19 AGUSTUS 2020