7/17/2019 Surat Keterangan

1/2

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : Nur Hayati

2. NIP : 1965071019870 ! 009

3. "empat "g# Lahir : $%mbang& 10 $u#i 1965

4. $eni' (e#amin : Perempuan

5. )gama : I'#am

6. Statu' (epegawaian : Pegawai Negeri Sipi# *aerah

7. $abatan Sruktura# : +

$abatan ,ung'i%na# : -uru

8. Pangkat.g%#%ngan : Pembina. I/. )

9. In'tan'i Induk : Pemerintahan (abupaten $%mbang

nit (era : *ina' Pendidikan (abupaten $%mbang10. 2a'a (era -%#%ngan :

11. *igai 2enurut :

12. *engan -ai P%k%k 34p : 87!00

13. )#amat "empat."angga# : $# Pang#ima Sudirman *' Sentu# 4"1! 405 &

(eamatan "embe#ang& (abupaten $%mbang

14. N%m%r "e#p 4umah HP : + 0856967900

2enerangkan dengan 'e'ungguhnya bahwa 'aya :

a. *i 'amping abatan utama ter'ebut& bekera pu#a 'ebagai : +*engan pengha'i#an 'ebe'ar : 4p +

b. 2empunyai pen'iun.pen'iun anda : 4p

c. 2empunyai 'u'unan ke#uarga 'ebagai berikut:

N;Nama Suami.I'tri.)nak

yang menadi tanggungan

"angga#Pekeraan.

Sek%#ah

(eterangan

3)(&)"&))(e#ahiran

3umur

Perkawinan

1!

4e#tar gai

(eterangan ini 'aya buat dengan 'e'ungguhnya dan apabi#a keterangan ini tidak benar

3pa#'u& 'aya ber'edia mengemba#ikan 'emua pengha'i#an yang te#ah 'aya terima yang

'eharu'nya bukan menadi hak 'aya

7/17/2019 Surat Keterangan

2/2

2engetahui

(epa#a Sek%#ah S*N 1 (abuh

Hari%n% S#amet& SPd&22pd

NIP: 195900!19780 1 00!

$%mbang& N%