PEMERINTAH KABUPATEN BLITARKECAMATAN SANANKULON DESA PURWOREJO DUSUN CENTONG RT 03/ RW 03

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPUNomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 03/RW 03 Dusun Centong Desa Purworejo Kecamatan Sanankulon, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama: Kasan RofiiPekerjaan: PetaniTempat / tanggal lahir : Blitar, 01 Juli 1948Orang tua dari: Indah Dwi RahayuTempat tinggal: Dusun Centong RT 03/RW 03 Desa Purworejo kecamatan Sanankulon kabupaten BlitarKeluarga diatas benar-benar penduduk kami dan tergolong keluarga kurang mampu. Adapun Surat Keterangan ini kami buat sebagai syarat permohonan beasiswa Supersemar.Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar, 16 Februari 2015Mengetahui,Ketua RT 03/RW 03 Dusun Centong

SLAMET