7/25/2019 SURAT IZIN(CUTI).doc

1/1

PEMUDA SARJANA PENGGERAK PEMBANGUNAN DI PEDESAAN (PSP3)

ANGKATAN XXIV

DESA KERAMAT KEC. AMUNTAI SELATAN

KAB. HULU SUNGAI UTARA

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Alamat Sekretariat PSP3: Desa Keramat Kec. Amuntai Selatan Kab. HSU

Kepada Yang Terhormat,

Kepala Dia! Pe"#$a Ola%&a'a Da Pa&ii!aa

Kabupaten Hulu Sungai Utara

di-

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MEI RUSDI*ANTO+ S. KOMNo. KTA : 06!"#S#-"!"$$%&"'0(!

)e*a #enempatan : Keramat

Ke+amatan : Amuntai Selatan

Kabupaten : Hulu Sungai Utara#roin*i : Kalimantan Selatan

)engan ini mengauan permohonan +uti tahunan epada /apa *ebagai beriut:

Tanggal : ,- De!e"e& *"d /0 De!e"e& 1,/2

Tuuan e : /antenAla*an +uti : Uru*an Keluarga

Selama menalanan +uti alamat *aa di :

Telp"Hp : ,-20 2/,/ 3-3

Apabila *aa tida embali bertuga* di de*a loa*i penempatan *e*uai dengan bata* watu ang

ditentuan, maa *aa ber*edia 1mendapat *an*i ang diberian *e*uai dengan aturan angberlau2 *elama meninggalan tuga* (-(0 hari.

Sehubungan dengan hal ter*ebut diata*, be*ar harapan *aa /apa dapat mengabulan

permohonan *aa ini, ata* perhatian dan perenaan /apa *aa u+apan terima a*ih.

Kepala )e*a Keramat #e*erta #S#

BAHRANI MEI RUSDI*ANTO+ S.KOM

3engetahui,Kabid #emuda )i*porabudpar Kab. HSU

D&!. H. M. *##!+ M. P$

NIP. /2,114 /-4,3 /,,0