KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG)PROGRAM MAJU BERSAMA MENCERDASKAN INDONESIA

SARJANA MENDIDIK DI DAERAH TERDEPAN, TERLUAR & TERTINGGAL

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mengizinkan anak saya:

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

No. KTP / SIM :

Alamat :

Mengikuti program Maju Bersama Mencerdaskan Indonesia Sarjana Mengabdi di Daerah 3T (SM-3T) hingga selesai. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak mana pun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan.

Orang Tua/WaliBandung, September 2012

Peserta

MateraiRp6.000