surat dukungan alat

20
SURAT DUKUNGAN ALAT BERAT No : 03/PT BPM/Kab-Bul/VII/2011 Pada Hari Rabu Tanggal 20 Juli 2011, Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : CHITO KARNO Jabatan : Direktur Bertindak untuk : PT BULUNGAN PRIMA MANDIRI Dan atas nama Alamat : Jln Sengkawit No Tanjung Selor Memberikan DUKUNGAN ALAT BERAT Kepada : Nama : EMA MULIANA Jabatan : Direktris Bertindak untuk : CV GEMA RIZKY MANDIRI Dan atas nama Alamat : Jln Amd Desa Antutan RT II Tanjung Palas Dalam hal ini PT BULUNGAN PRIMA MANDIRI Memberikan Dukungan Alat Berat berupa : 1. Motor Greder 1 Unit 2. Mesin Gilas Penyemprot 10001 1 Unit 3. Mesin Penghampar 1.82m 1 Unit 4. Mesin Gilas Bergertar 8 – 10 Ton 1 Unit 5. Mesin Gilas 3 Roda 8 – 10 Ton 1 Unit 6. Truck Tangki Air 1 Unit 7. Dump Truck ( 3,5 Ton ) 1 Unit 8. Sprayer Aspal 1 Unit 9. Compresor 1 Unit 10. Pompa Air ( dia.5 cm ) 1 Unit 11. Alat Pancang 1 Unit Untuk Dipergunakan dan Mendukung Paket Pengadaan Pekerjaan : Peningkatan Jalan Dalam Lingkungan Perumahan KORPRI ,di Tanjung Selor ,pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bulungan , Tahun Anggaran 2011. Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanjung Selor 20 Juli 2011 PT. BULUNGAN PRIMA MANDIRI CHITO KARNO Direktur

Upload: sugianto-doank

Post on 28-Nov-2015

498 views

Category:

Documents


37 download

TRANSCRIPT

Page 1: Surat Dukungan Alat

SURAT DUKUNGAN ALAT BERAT No : 03/PT BPM/Kab-Bul/VII/2011

Pada Hari Rabu Tanggal 20 Juli 2011, Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : CHITO KARNOJabatan : DirekturBertindak untuk : PT BULUNGAN PRIMA MANDIRIDan atas namaAlamat : Jln Sengkawit No Tanjung Selor

Memberikan DUKUNGAN ALAT BERAT Kepada :

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY MANDIRIDan atas namaAlamat : Jln Amd Desa Antutan RT II Tanjung Palas

Dalam hal ini PT BULUNGAN PRIMA MANDIRI Memberikan Dukungan Alat Berat berupa : 1. Motor Greder 1 Unit2. Mesin Gilas Penyemprot 10001 1 Unit3. Mesin Penghampar 1.82m 1 Unit4. Mesin Gilas Bergertar 8 – 10 Ton 1 Unit5. Mesin Gilas 3 Roda 8 – 10 Ton 1 Unit6. Truck Tangki Air 1 Unit7. Dump Truck ( 3,5 Ton ) 1 Unit8. Sprayer Aspal 1 Unit9. Compresor 1 Unit10. Pompa Air ( dia.5 cm ) 1 Unit11. Alat Pancang 1 Unit

Untuk Dipergunakan dan Mendukung Paket Pengadaan Pekerjaan : Peningkatan Jalan Dalam Lingkungan Perumahan KORPRI ,di Tanjung Selor ,pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bulungan , Tahun Anggaran 2011.

Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor 20 Juli 2011

PT. BULUNGAN PRIMA MANDIRI

CHITO KARNODirektur

Page 2: Surat Dukungan Alat

SURAT DUKUNGAN ALAT BERAT No : 01/PT PMI/Kab-Bul/VII/2011

Pada Hari Rabu Tanggal 20 Juli 2011, Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : ANAU EDI SUMARLINJabatan : DirekturBertindak untuk : PT PANTAI MAS INDAHDan atas namaAlamat : Jln Jend Sudirman No 27,RT / RW IX,Tanjung Selor

Memberikan DUKUNGAN ALAT BERAT Kepada :

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY MANDIRIDan atas namaAlamat : Jln Amd Desa Antutan RT II Tanjung Palas

Dalam hal ini PT PANTAI MAS INDAH Memberikan Dukungan Alat Berat berupa : 1 Pompa Air ( dia.5 cm ) 1 Unit

Untuk Dipergunakan dan Mendukung Paket Pengadaan Pekerjaan : Pembangunan Trotoar Jalan Sengkawit ,di Tanjung Selor ,pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bulungan , Tahun Anggaran 2011.

Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor 20 Juli 2011

PT. PANTAI MAS INDAH

ANAU EDI SUMARLINDirektur

Page 3: Surat Dukungan Alat

SURAT DUKUNGAN ALAT BERAT No : 04/PT BPM/Kab-Bul/VII/2011

Pada Hari Rabu Tanggal 20 Juli 2011, Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : CHITO KARNOJabatan : DirekturBertindak untuk : PT BULUNGAN PRIMA MANDIRIDan atas namaAlamat : Jln Sengkawit No Tanjung Selor

Memberikan DUKUNGAN ALAT BERAT Kepada :

Nama : RIKA SARIJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV SUMBER SARIDan atas namaAlamat : Jln Diponegoro RT V Ds Gunung Putih Tanjung Palas

Dalam hal ini PT BULUNGAN PRIMA MANDIRI Memberikan Dukungan Alat Berat berupa : 1 Motor Greder 1 Unit2 Mesin Gilas Penyemprot 10001 1 Unit3 Mesin Penghampar 1.82m 1 Unit4 Mesin Gilas Bergertar 8 – 10 Ton 1 Unit5 Mesin Gilas 3 Roda 8 – 10 Ton 1 Unit6 Truck Tangki Air 1 Unit7 Dump Truck ( 3,5 Ton ) 1 Unit8 Sprayer Aspal 1 Unit9 Compresor 1 Unit10 Pompa Air ( dia.5 cm ) 1 Unit11 Alat Pancang 1 Unit

Untuk Dipergunakan dan Mendukung Paket Pengadaan Pekerjaan : Peningkatan Jalan Dalam Lingkungan Perumahan KORPRI ,di Tanjung Selor ,pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bulungan , Tahun Anggaran 2011.

Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor 20 Juli 2011

PT. BULUNGAN PRIMA MANDIRI

CHITO KARNODirektur

Page 4: Surat Dukungan Alat

SURAT DUKUNGAN ALAT BERAT No : 07/PT. PAR/Kab-Bul/ XI /2011

Pada Hari Rabu Tanggal 09 Nopember 2011, Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : EDY SUPIANTOJabatan : DirekturBertindak untuk : PT . PRIMA AGUNG RAYADan atas namaAlamat : Jln Sengkawit No Tanjung Selor

Memberikan DUKUNGAN ALAT BERAT Kepada :

Nama : HERDIANTOJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. MITRA PALAS JAYADan atas namaAlamat : Jln Langsat RT XV ,Tanjung Selor Hilir ,Kab Bulungan

Dalam hal ini PT PRIMA AGUNG RAYA Memberikan Dukungan Alat Berat berupa : 1 Motor Greder 100 HP2 Excavator 90 HP3 Mesin Gilas 3 roda Bergertar 8 – 10 Ton 4 Mesin Gilas Bergertar 6-7 Ton5 Mesin Gilas Bergetar 1 Ton6 Stamper 4 HP7 Alat Penggetar Beton 4 HP8 Truck Tangki air 68 HP9 Dump Truck ( 5 ton ) 145 HP10 Pompa Air ( dia.5 cm ) 30 M3 /Jam 11 Concret mixer 0,25 m3 HP12 Theodholit13 Rool meter

Untuk Dipergunakan dan Mendukung Paket Pengadaan Pekerjaan : Agregat Jalan Dusun 03 RT 002 ,di Desa Jelarai Selor ,pada Kantor Desa Jelarai Selor Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan , Tahun Anggaran 2011.

Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor 09 Nopember 2011

PT . PRIMA AGUNG RAYA

EDY SUPIANTODirektur

Page 5: Surat Dukungan Alat

SURAT DUKUNGAN ALAT BERAT No : 05/PT PMI /Kab-Bul/ XI /2011

Pada Hari Rabu Tanggal 09 Nopember 2011, Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : ANAU EDI SUMARLINJabatan : DirekturBertindak untuk : PT .PANTAI MAS INDAHDan atas namaAlamat : Jln Jend Sudirman No 27,RT / RW IX,Tanjung Selor

Memberikan DUKUNGAN ALAT BERAT Kepada :

Nama : UDING IPAKJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV WIDYA PRATAMADan atas namaAlamat : Jln Langsat RT / RW : XV / V ,Tanjung Selor Hilir ,Kab Bulungan

Dalam hal ini PT PANTAI MAS INDAH Memberikan Dukungan Alat Berat berupa : 1 Motor Greder 100 HP2 Excavator 90 HP3 Mesin Gilas 3 roda Bergertar 8 – 10 Ton 4 Mesin Gilas Bergertar 6-7 Ton5 Mesin Gilas Bergetar 1 Ton6 Stamper 4 HP7 Alat Penggetar Beton 4 HP8 Truck Tangki air 68 HP9 Dump Truck ( 5 ton ) 145 HP10 Pompa Air ( dia.5 cm ) 30 M3 /Jam 11 Concret mixer 0,25 m3 HP12 Theodholit13 Rool meter

Untuk Dipergunakan dan Mendukung Paket Pengadaan Pekerjaan : Agregat Jalan Dusun 03 RT 002 ,di Desa Jelarai Selor ,pada Kantor Desa Jelarai Selor Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan , Tahun Anggaran 2011.

Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor 09 Nopember 2011

PT. PANTAI MAS INDAH

ANAU EDI SUMARLINDirektur

Page 6: Surat Dukungan Alat

SURAT DUKUNGAN ALAT BERAT No : 06/PT PWT /Kab-Bul/ XI /2011

Pada Hari Rabu Tanggal 09 Nopember 2011, Kami Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : EDY LEMBONOJabatan : DirekturBertindak untuk : PT.PRIMA WARNA TAMADan atas namaAlamat : Jln Jend Sudirman ,Tanjung Selor

Memberikan DUKUNGAN ALAT BERAT Kepada :

Nama : JELAU APUIJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV LEBER KURNIA BARUDan atas namaAlamat : Jln Desa Sajau RT / RW III ,Tanjung Palas Timur ,Kab Bulungan

Dalam hal ini PT PRIMA WARNA TAMA Memberikan Dukungan Alat Berat berupa : 1 Motor Greder 100 HP2 Excavator 90 HP3 Mesin Gilas 3 roda Bergertar 8 – 10 Ton 1 Unit4 Mesin Gilas Bergertar 6-7 Ton5 Mesin Gilas Bergetar 1 Ton6 Stamper 4 HP7 Alat Penggetar Beton 4 HP8 Truck Tangki air 68 HP9 Dump Truck ( 5 ton ) 145 HP10 Pompa Air ( dia.5 cm ) 30 M3 /Jam 1 Unit11 Concret mixer 0,25 m3 HP12 Theodholit13 Rool meter

Untuk Dipergunakan dan Mendukung Paket Pengadaan Pekerjaan : Agregat Jalan Dusun 03 RT 002 ,di Desa Jelarai Selor ,pada Kantor Desa Jelarai Selor Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan , Tahun Anggaran 2011.

Demikian Surat Dukungan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor 09 Nopember 2011

PT. PRIMA WARNA TAMA

EDY LEMBONODirektur

Page 7: Surat Dukungan Alat

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

Page 8: Surat Dukungan Alat

SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelepon / Fax : -Email : -

Adalah Benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / Anggota TNI/ POLRI dan saya bekerja penuh pada perusahaan :

Nama Perusahaan : CV GEMA RIZKY PRATAMAAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelp./Fax : -

Surat Penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat, apabila ternyata pernyataan saya tidak benar, maka bersedia menerima sanksi hukum.

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris

Page 9: Surat Dukungan Alat

SURAT PERNYATAAN SANGGUP DIKENAKAN SANGSI/ DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelepon / Fax : -Email : -

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris

Page 10: Surat Dukungan Alat

SURAT PERNYATAAN

KAPASITAS MENANDATANGANI KONTRAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelepon / Fax : -Email : -

Dengan ini menyatakan :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan Akte

Pendirian dan PembukaanDirekturang No. 07 tanggal 23 Nopember 2000, Notaris

HJ.SITI CHOMARIJAH LITA SAMSI,SH

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang

sihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan

pengadilan ;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan

dengan kondite propesional saya ;

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERNYATAAN

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris

Page 11: Surat Dukungan Alat

TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelepon / Fax : -Email : -

Dengan ini saya Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang sihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan

Demikian Surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya.

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERNYATAANTIDAK TERLIBAT PERTENTANGAN DENGAN PIHAK YANG

TERKAIT

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris

Page 12: Surat Dukungan Alat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelepon / Fax : -Email : -

Dalam hal ini menyatakan tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentimgan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini

Demikian Surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya.

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERNYATAANTIDAK TERSANGKUT MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris

Page 13: Surat Dukungan Alat

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelepon / Fax : -Email : -

Dengan ini Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang sihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan

Demikian Surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya.

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERNYATAANSEMUA PENGURUS BADAN USAHA TIDAK MASUK DALAM

DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EMA MULIANAJabatan : Direktris

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris

Page 14: Surat Dukungan Alat

Bertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelepon / Fax : -Email : -

Dengan ini semua pengurus perusahaan kami tidak tidak masuk dalam daftar Hitam;

Demikian Surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya.

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERNYATAANTUNDUK KEPADA PERATURAN YANG BERLAKU

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASTelepon / Fax : -Email : -

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris

Page 15: Surat Dukungan Alat

Dalam hal ini bertindak dan atas nama perusahaan CV GEMA RIZKY PRATAMA akan tunduk kepada peraturan yang berlaku dan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dalam paket pekerjaan: PENINGKATAN JALAN DALAM LINGKUNGAN PERUMAHAN KORPRI pada Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Bulungan, Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2011

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CV GEMA RIZKY PRATAMAGENERAL CONTRAKTOR & SUPPLIER

Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALASKABUPATEN BULUNGAN - KALIMANTAN TIMUR

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : EMA MULIANAJabatan : DirektrisBertindak untuk : CV GEMA RIZKY PRATAMADan atas namaAlamat : Jln AMD DESA ANTUTAN RT II TANJUNG PALAS

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris

Page 16: Surat Dukungan Alat

Telepon / Fax : -Email : -

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data dan kebenaran dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi. sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor 21 Juli 2011

Yang Membuat Pernyataan,CV GEMA RIZKY PRATAMA

EMA MULIANADirektris