Studi Kasus

Studi kasusPria 34 tahun. Datang sendiri karena penurunan keadaan umum dan berat badan turun. Telah berobat ke rumah sakit swasta, dalam bulan ketiga terapi TB fase intensifSekali tes HIV positif namun ia tidak mempercayainyaTINDAKAN?

Pertanyaan 1 Kasus 1Pemeriksaan apa yanga harus saudara laksanakan?Informasi hasil pemeriksaan dapata saudara tanyakan kepada fasilitator.

Informasi 1 kasus1Pemeriksaan klinis: Sesak nafas namun toraks normal Sensitif di regio hipokondria kiri abdomenInfeksi jamur di kulitKandidiasis oralKGB kanan>kiriUji ulang HIV Tx Ganti terapi TB ke fase lanjutanMiconazole gel oral

Data 2 kasus 1HIV + terkonfirmasiIa tidak minum obat TB selama 3 hari karena merasa tidak enak badanPemeriksaan darah Hb 9.2, limfosit total 1830, SGOT 39.5, SGPT 38.2Faeces ascarisFoto toraks tidak khas

Pertanyaan 2 Kasus-1

Pasien ini masuk stadium berapa?Apa tindakan yang perlu? Haruskah ia diterapi dengan ARV dan dapatkah ia memulai ART sekarang ?OBAT2 APA YANG HARUS IA MINUM?

Ia berada dalam Stage IV karena adanya TB extra-pulmonarStage IV berarti ia harus mendapat ARTDiskusi dan konseling diberikan untuk mendapatkan adherence yang baik Ia tidak dapat diterapi dengan ARV tanpa sepenuhnya mengerti pentingnya adherence Konseling pertama sebelum ARV diberikanJawaban 2 - Kasus 1

Jawaban 2 Kasus 1Obat yang diberikanProfilaksis KotrimoksazolProfilaksis Fluconazole MebendazoleMiconazole gel oralH3R3

Data - 3 dan ke - 43 minggu terakhir ini ia menderita diare, demam, BB turun, nyeri sendi, hepatomegali, tonkhi bilateral Darah diperiksa di Jkt : CD4 12

Apa yang akan dilakukan?

Jawaban 3 kasus 1Tindakan yang diambilMulai pengobatan MAC: Klaritromisin+EthambutolUntuk bakteri Gram + : CiprofloxacinObat TB, profilaksis CTX dan Fluco diteruskan

Data 3 kasus 13 minggu kemudianHanya mengeluh sakit kapalaPemeriksaan Fisikronkhi +/+, hepato megali, scabies, neurologis normalKonseling ARV ke-2Akankah Anda memulai ARV pada kunjungan berikutnya? Adakah sesuatu yang Anda khawatirkan?

Seminggu kemudian Konseling ARV ke-3ART dimulai3TC (150 mg) + d4T (30 mg): 2 x sehari+ EFV (800 mg) sebelum tidur EFV 800mg karena ia juga sedang minum rifampicin yang meng-induce enzim hati untuk EFV

2 minggu setelah ARVSakit kepala berat, pusing, keadaan umum memburukPF neurologis normal, tak ada ruam kulit

Bagaimana tata laksana Anda?

Tata LaksanaMasuk RSDemam- 38 derajatCefotaxim IV diberikan (untuk cover sepsis dan meningitis bakterial)Pengobatan simtomatikDDx- Meningitis Bacterial, dengue, malaria, toxo cerebral ,crypto meningitis

Pemeriksaan apa yang penting untuk dilakukan?

Dilakukan LP (Lumbar puncture)CSF-jernih, tekanan normal, tak ada leukosit ataupun sel darah merah -Gram stain, BTA, Chinese stain untukCrypto semua negatif -Protein, Sugar rendah (tapi teknisi lab mengatakan mesinnya tak dapat diandalkan) Darah- malaria (-), platelet normalBagaimana pendapat Anda?

Kesimpulan saat pasien pulangSakit kepala mungkin karena EFV dan demam mungkin karena IRSPulang dengan regimen ARV yang sama(berharap efek samping akan hilang dalam beberapa minggu), teruskan pengobatan TBPengobatan MAC dihentikan karena sudah selesai

10 hari setelah pulangMasuk IGD malam hari karena sakit kepala berat, penurunan keadaan umum, tak ada demam PF neurologis normal.

Bagaimana pendapat Anda?

DDx Jika karena EFVUmumnya menghilang dalam 4 minggu (sesuai publikasi)Dengue pengobatan simtomatik saja Malaria hasil darah negatif, tak ada demam atau menggigilToxo merupakan suatu diagnosis klinis dan perlu pengobatan empirik (CSF dapat saja normal)Crypto m. LP terakhir normal, kali ini lab tech dengan Chinese stain tidak tersediaBacterial Meningitis-gejala seharusnya parah, dan LP terakhir normal

KeputusanTunda lumbar puncture kali iniObati sebagai toxoplasmosisCTX 480mg 4 kali sehari 2 tab untuk 3 mingguTeruskan semua ARVTerapi simtomatik untuk sakit kepala seperti sebelumnya

Ada komentar?

OutcomeSakit kepala mereda dalam 2 hari pemberian CTXPulang pada hari ketiga

Kerja Kelompok

Kasus 1Pasien mulai mendapat AZT+3TC+NFV 2 minggu lalu. CD4 27 cells/mm. Ia datang dan mengeluh diare.Apa penyebab yang paling mungkin?

Kasus 2Seorang pasien wanita dalam pengobatan D4T/3TC/NVP selama dua bulan mengalami penurunan berat badan. Ia juga mengeluh sakit perut, lelah dan nafas terasa pendek sejak seminggu ini. Apa tindakan Anda? Apakah diagnosis Anda?

Kasus 3Seorang pasien dalam terapi D4T/3TC/NVP selama 6 bulan mengatakan bahwa banyak orang bilang wajahnya tampak lebih tirus. Dari status, berat badannya justru meningkat. Apa yang mungkin menjadi penyebab? Apa tindakan Anda?

Kasus 4Seorang pasien dalam ART selama 3 bulan datang dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar sampai ke inguinal. Nyerinya cukup hebat dan pasien mulai muntah. Demam (-)Obat ARV mana yang dapat menyebabkan gambaran tersebut?

Kasus 5Pasien dalam terapi 3TC+D4T+LPV/r selama 1,5 bulan mengeluhkan kesemutan di sekitar mulutApa yang dapat menjadi penyebab?

Kasus 6Seorang pasien mendapat dosis awal NVP atau lead-in dose (sudah 1 minggu) dan datang dengan keluhan ruam kulit.Tak ada vesikel, deskuamasi (-), demam (-), tak ada gejala lain.Apa tindakan Anda?

Kasus 7

Seorang wanita muda menderita PTB, sudah 1 bulan mendapat pengobatan TB (dengan rifampicin).Ia juga merasa sangat gelisah dan terkadang minum diazepam. CD4 12 cells/mm. Haruskah kita mulai ARV sekarang. Jika ya, regimen mana yang dipilih?

Kasus 8Pria 37 tahun, belum lama terdiagnosa HIV positifH. Zoster 6 tahun laluPenurunan BB < 10%, disfagiaTak ada keluhan lain, tak ada demamKandidiasis oral Penggunaan alkohol +

Kasus 8 : tes lab yang dilakukan?Hb 9 mg/dlLeukosit 5200 Limfosit 15%Limfosit total 780 CD4 tak tersediaALT 200 U/lSerologi hepatitis B, C tersedia

Kasus 8 : PengobatanFluconazole 200 mg, 14 hariEFV - D4T - 3TCStop alkohol

Setelah 1 bulan:mual, anoreksia, tak ada demamHb 9,2 mg/dlAST 450 U/l, ALT 465 U/l

Kasus 8: Penyebab gangguan fungsi hati?Stop EFVTeruskan D4T + 3TC untuk 3 hariUlang tes fungsi hati setelah 1 bulanALT: 120 U/lAST: 130 U/l

Kasus 8: PengobatanD4T + 3TC + IDV1 bulan kemudian: ALT 125 U/l, AST 140 U/l

Kasus 8: Alasan gangguan fgs hatiTes fungsi hati abnormal kemungkinan karena efek toksik NNRTI pada pasien dengan penyalahgunaan alkohol dan koinfeksi HIV/Hepatitis B/C Kemungkinan bukan karena IRIS

Kasus 9Pria 37 tahun telah mendapat 3TC/D4T/NVP selama 3 bulan saat ia mulai menderita TB pulmonar.Tak ada masalah lain.Anda mulai pengobatan TB. Sesuai dengan protokol nasional anda memberikan regimen yang mengandung rifampisin untuk fase intensif dan diikuti dengan fase lanjutan dengan Isoniazid dan Ethambutol.

Kasus 9 - pengobatanApakah kita perlu mengubah atau menginterupsi regimen ART, dan apa alasannya ? Toksisitas obat seperti apa yang lebih mungkin terjadi dalam situasi ini?